پیشینه و مبانی نظری شناخت و رفتار درمانی (docx) 131 صفحه
دسته بندی : تحقیق
نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )
تعداد صفحات: 131 صفحه
قسمتی از متن Word (.docx) :
مبانی نظری وپیشینه تحقیق شناخت ورفتار در مانی
تاريخچه :
درمان شناختي – رفتاري رويکرد نسبتاً نويايي است که مي خواهد فرد را در بافت زمينه ي زيست، اجتماعي، فرهنگي خود قرار دهد و با تکيه بر اصول و قواعد بر خاسته از رشته هاي مختلف و ساير علوم وابسته، «سالم زيستن» و «سالم انديشيدن» را به او بياموزد.
اين رويکرد، خود از تلفيق دو رويکرد رفتار درماني و رويکرد شناختي پديد آمده است. به يک اعتبار مي توان گفت که در رفتار درمان شناختي، نکات قوت رويکردهاي رفتار درماني و شناخت درماني – يعني عيني گرايي، ارزيابي و سنجش از يک سوي و دخالت دادن نقش حافظه در بازسازي و تغيير اطلاعات از سوي ديگر گرد آمده و به صورت يک پيکره دانش کار بسته درآمده است (هاوتون و همکاران، 1376، ترجمه قاسم زاده ص8).
تحقيقات و مدل سازي هاي بندورا درباره «اهميت يادگيري مشاهده اي» نقش «خويشتن» در ارزيابي رفتار و تسلط بر آن، پژوهش هاي سليگمن درباره درماندگي اکتسابي، تحقيقات الوي و آبرامسون مسئله اسناد و سوگيري پردازش در افراد افسرده، بررسي هاي لانگ درباره سيستم هاي سه گانه در واکنش فرد و ارائه مدل زيست – اطلاعاتي درباره واکنش ترس و چگونگي مواجهه با آن، کوششهاي اوليه مايکنبام درباره پيوند دادن ديدگاه اليس با نظريه لوريا در خصوص نقش نظم بخشي گفتار و نظاير اين موارد جملگي در كشانده شدن آن قسمت از رفتار درماني به مسيري که اينک درمان رفتاري- شناختي ناميده مي شود، موثر واقع شدند، اما از لحاظ کاربردي شايد هيچ عاملي مهمتر از مدل شناخت درماني بک به روند شکل گيري رويکرد رفتاري – شناختي به درمان، تأثير نگذاشت .
يکي از خصوصيت هاي بارز اين مدل، ايجاد پيوند محکم بين دو زمينه باليني و پژوهشي بود. استفاده از سازه هاي نظري مهم و کار سازي مانند طرحواره سوگيري، فرضيه آزمايي، تحريف، افکار خود آينده و غيره، تبيين برخي از مکانيسم هاي شناختي در اضطراب و افسردگي را آسان تر ساخت. مدل بک مخصوصاً از اين نظر حائز اهميت است که پژوهش هاي گسترده اي را دامن زد.
دليل رشد و توسعه رفتار درمان شناختي که در مدت کم توانسته است علاقه زيادي را در متخصصان باليني به خود معطوف سازد. اين است که اولاً روش هاي شناختي – رفتاري، برعکس ساير شکل هاي رفتار درماني، مستقيماً با افکار و احساسات که در تمامي اختلالات رواني از اهميت آشکاري برخوردارند سروکار دارد.
دوم اينکه رفتار درماني شناختي شکافي را که بسياري از درمانگران بين روشهاي صرفاً رفتاري و روان درماني هاي پويا احساس مي کنند را پر مي سازد و سوم اينکه روش هاي جديد درماني، بر عکس روان درماني هاي پويا، پايه هاي علمي دارند و قابليت بيشتري در ارزيابي فعاليت هاي باليني از خود نشان مي دهند، (هاوتون و همکاران، 1376، ترجمه قاسم زاده ، ص11).
انديشه فلسفي رويکردهاي شناختي به نظريات رواقيون بر مي گردد. اپيکور معتقد بود که حوادث و اشياء باعث اختلال و پريشاني نمي شوند بلکه نگرش فرد نسبت به اين پديده ها و اشياء است که باعث آشفتگي و ناراحتي او مي شود. از متفکرين اخير کانت نيز معتقد است که ما نمي توانيم اشياء را آنطوريکه هستند بشناسيم بلکه آنچه ما مي دانيم فقط تعبير و تفسير خودمان از اشياء است (بلک برن و ديويد سون، 1990).
از نظر متفکرين اسلامي عقل و تفکر نيز جايگاه والايي دارند. اکثر انديشمندان اسلامي و بسياري از انديشمندان غير اسلامي معتقدند که عقل ويژگي خاص انسان است، يکي از نقاط افتراق انسان با ساير حيوانات همين عقل است.(احمدي، 1371).
اهميت تفکر در اسلام به حدي است که يک ساعت تفکر بر تراز هفتاد سال عبادت تلقي شده است.
دکارت معتقد است که جانوران براساس قوانين مکانيستي عمل مي کنند و مي توان رفتار آنها را به شيوه اي کاملاً جبري گرايانهتعيين نمود، اما به نظر او چنين تبيين جبري گرايانه اي در مورد انسان اعتبار ندارد (قاسم زاده، 1370).
انسان تنها اشياء را ادراک نمي کند بلکه درباره آنها به استدلال مي پردازد و از مشاهدات خود نتيجه گيريهايي نيز مي کند بنابراين انسان واجد وسيله پيچيده اي جهت دريافت و پردازش اطلاعات مي باشد، به عبارتي مشخصه انسان تنها شناخت حسي نيست بلکه شناخت عقلاني نيز هست (لوريا، 1367).
در حاليکه رفتار درمانگران اوليه سعي مي کردند توجه خود را به پاسخهاي آشکار معطوف گردانند و هر نوع فرايند شناختي را ناديد بگيرند به تدريج مولفان و محققان زيادي (مثلاً باندورا 1969، برگين 1970، ديوسون 1968، لازاروس 1968، ميشل 1973، ماهوني 1974، مايکن باوم 1974، بک 1975، نقل از ماسترز، بوريش هالون وريم، 1987) به اهميت فرايندهاي شناختي اشاره کردند. تفاوت بين رفتارگرايي روش شناختيو رفتارگرايي متافزيکال اهميت خاصي دارد. رفتار گرايي متافيزيکال که نوع رفتار گرايي افراطي است براي رفتار بشر، وجود هر نوع پديده ذهني را آشکار مي کند. واتسون به عنوان سرومدار اين نظريه، افکار، تصورات و عقايد را براي بررسي علمي نامناسب مي داند و در اين رابطه با برتري نقش محيط در تعيين تفاوتهاي فردي تأکيد دارد در حاليکه رفتار گرايي روش شناختي خود را محدود به رفتار آشکار نمي کند، اما پايبند دقيق بررسي و پژوهش علمي است (هاورز 1988).
به هر حال رفتار درماني با مفهومي ساده از محدودي رفتارها شروع شد و نمي توانست نياز روان شناسي باليني را پاسخ گويد، زيرا رفتار با تعدادي از عوامل (افکار، حافظه و حالت هيجاني) ارتباط دارد (بروين، 1988)، که رفتار درمانگران اوليه از آنان غفلت مي ورزيدند. به تدريج روان شناسي به سوي «شناختي شدن» تغيير جهت داد (دمبر، 1974). از اواخر سالهاي 1970 انقلاب شناختي رفتار درماني را نيز همانند ساير شاخه هاي روان شناسي زير نفوذ خود قرار داد. رفتار درماني ساختهاي شناختي را در روشهاي درماني به کار گرفت و به طور تجربي سودمندي باليني اين روشها را مورد ارزيابي قرار داد. ويلسون در سال 1978 گفته است که اين ترکيب رفتار درماني و روان شناسي تجربي شناختياجتناب ناپذير بوده است.
بدين ترتيب درمانهاي رفتاري شناختي (رفتار درماني شناختي؛ CBT) رشد يافتند، چندين عامل در شکل گيري CBT موثر بوده اند (هاوز،1988).
گرچه به نظر هاوز (1988)، هباولين روانشناسي است که در سال 1960 تغيير در روان شناسي را تشخيص داد ولي انتشار کتاب روان شناسي شناختي نيسر در سال 1965 که مشتمل بر تحقيقات راجع به فرايندهاي شناختي مثل توجه، حافظه، حل مسئله، تصور و اسناد بود، در انقلاب شناختي نقش عمده اي را داشته است. با اين حال ما سترز و ديگران (1978) ريشه هاي تاريخي رويکردهاي شناختي را در نظريات راتر و کلي مي دانند.
دمبر (1974، به نقل از هاوز، 1988) از ميان حوادثي که به انقلاب شناختي نسبت داده مي شوند از يادگيري زبان، حافظه ادراک و انگيزه نام مي برد. همانا يادگيري زبان چيزي بيش از زنجيره محرک – پاسخ (S-R) است. پژوهش در زمينه حافظه نشان داده که ذخيره سازي و بازيابي اطلاعات نيازمند استراتژي هاي فعال توسط آموزنده است.
پژوهش در قلمرو و ادراک نيز ثابت کرد که فرايندهاي اساسي ادراک تحت تأثير حالت عاطفي و شناختي بيمار قرار مي گيرند. اين تحقيقات نشان مي دهند که جنبش هاي فيزيکي محرک در مقايسه با ادراک فرد اهميت کمتري در تعيين رفتار فرد ممکن است داشته باشد، ادراک نيز به توجه خود تحت تأثير انتظارات، انگيزه ها و حالت عاطفي شخص قرار مي گيرد. بنابراين همانطوريکه ماهوني (1974) مي گويد : فرد به محيط واقعي پاسخ نمي دهد بلکه به محيط ادراک شده پاسخ مي گويد (هاورز، 1988).روان شناسان تجربي با مطالعه انگيزه به نظريه هالدر رابطه با سائق به عنوان انحراف از حالت تعادل فيزيولوژيايي پي بردند، از اين جهت در ديدگاه جديد دمبر به جاي اهميت کاهندگي سائق به جنبه هاي اطلاعاتي حوادث تأکيده شده است. پاداش دهندگي يک حادثه يا رويداد بستگي به ادراک فرد دارد و نه محرک، بر اين اساس دمبر نتيجه مي گيرد که مدل رفتاري با يافته هاي تحقيقاتي جديد در قلمرو تجربي تطبيق نمي کند و نمي تواند آنها را کاملاً جذب نمايد، و بنابراين، الف) روان شناسان از اكثر مسائل مورد علاقه ايشان محروم مي کند ب) نظريه S-R در تبيين رفتار انسان نارسا و ناکافي است.
يکي ديگر از پديده هاي موثر در شکل گيري CBT، نظريه يادگيري مشاهده اي باندورا است. در ساير تحقيقات و نيز رشد و ظهور نظريه هاي ديگر، انبوهي از اطلاعات فراهم گرديد که نمي توان آنها را با مدلهاي S-R توضيح داد . باندورا در سال 1969 در کتابش به نام «اصول اصلاح رفتار)تبيين نسبتاً کامل و جامعي از رفتار انسان ارائه نمود، در حقيقت او در نظريه اش اصول شرطي سازي کلاسيکو شرطي سازي عاملرا درهم آميخت. باندورا و همکارانش بر اساس تحقيقاتي که انجام دادند به سرمشق گيري و عوامل موثر در يادگيري مشاهده اي پي بردند. تحقيقات آنها نشان داد که افراد از طريق مشاهده ديگران مي آموزند و اين نوع يادگيري بستگي به تقويت مشاهده کننده يا مدل ندارد. افراد از اين طريق نه فقط پاسخهاي جديد بلکه همچنين استانداردهايي را براي تقويت خود مي آموزند. فرايند توجه و مشوق در يادگيري مشاهده اي باندورا به رفتار نمادين (شناخت) اشاره دارند، باندورا (1977)، با مطرح کردن نظريه خود اثرمندي ، فرايندهاي شناختي را درمان مهم مي داند.
اين عقيده که رفتار فرد زير نفوذ شناخت هايش (افکار) قرار دارد، درسال 1953 توسط اسکينر در مفهوم کنترل - خودپذيرفته شده است. در سال هاي 1960 و اوايل 1970 چندين روش درماني به شيوه کنترل – خود سر برآورند و گسترش يافتند. به هر حال، اگرچه اولين تبيينات راجع به روشهاي کنترل خود مبتني بر رويکرد عاملي بود ولي کنترل خود براي رفتار گرايان دريچه اي بود به سوي فرايندهاي رواني آنها (کندال و هولون، 1979) اين عقيده که رفتار را مي توان بوسيله شناخت ها کنترل کرد، ريشه در رفتار درماني دارد و در سالهاي 1970 گسترش يافت (هاوز1988).
آموزش خود دستوري(SIT)، يکي ديگر از عوامل موثر و شکل گيري CBT است.
ديدگاههاي لوريا و ويگوتسکي در زمينه رابطه عملکردي بين زبان و رفتار مبناي کار اوليه مايکنبام در SIT است . مايكن بام نيز تحت تأثير ميشل بر راهبردهاي شناختي تأکيد دارد، اليس و بک نيز دو طرفدار و نظريه پرداز اصلي درمانهاي شناختي هستند که در انقلاب شناختي در روان شناسي نقش عمده اي داشته اند(ماسترز و ديگران 1987، هاوز، 1988، بروين1988، ولير، 1990).
بدين سان شناخت در سبب شناسي و هم در دمان جايگاه خاصي دارد و ابزاري است توانمند در خدمت انسان، بنابراين درمانگران (روان شناسان و روانپزشکان) به خوبي مي توانند از اين ابزار در درمان و پيشگيري بيماري هاي رواني بهره ببرند. در حال حاضر تکنيکهاي متفاوت درمان رفتاري متأثر از شناخت و افکار توسط روانپزشکان و روان شناسان ابداع شده که اکنون در دسترس درمانگران قرار دارند.
شکل گيري و رشد رفتار درماني
تعيين تاريخ دقيق براي تولد شيوه جديدي از درمان روانشناختي امري امکان ناپذير است. اما مي توان دوره اي را که اين شيوه در آن پديدار شده است، شناسايي کرد. حتي زماني که ، مانند نمونه حاضر، درمان نوين به طور مستقل در دو شکل و در دو کشور ظهور يافته است، تعيين تايخ معين ميسر نيست.
شکل بريتانيايي رفتار درماني، که در نخستين سالهاي دهه 1950 پديدار گشت، بر اختلالهاي روان نژند (نوراتيک) در بزرگسالان متمرکز شد و عمدتاً از انديشه هاي پاولف، واتسون و هال سر چشمه گرفته بود. سهم اصلي در رشد اوليه رفتار درماني به جوزف ولپي، که تحقيقات آزمايشي رفتار روان نژند در حيوانات پايه اي شد براي فنون او در کاهش ترس (ولپي، 1958)، و به هانس آيزنک که يک ساختار نظري محکم و يک بنياد منطقي براي اين درمان جديد فراهم آورد، تعلق داشت. بر خلاف ولپي که پژوهش هاي آغازين و حتي تحقيقات بعدي او در يک انزواي نسبي انجام شد، پروفسور آيزنک رئيس مسلم بزرگترين گروه روانشناسي در بريتانيا بود؛ سمتي که او با زبردستي و استادي از آن استفاده کرد تا تحقيق درباره رفتار درماني و آموزش آن را در انستيتو روان پزشکي دانشگاه لندن تشويق کند.
هنگام وقوع اين رخدادها، گروهي از روان شناسان آمريکا با به کارگيري انديشه ها و فنون اسکينري براي مشکلات باليني، به پيشرفت هاي قابل توجهي نائل شدند. با تشويق اسکينر، برخي از دانشجويان و همکاران او تلاش کردند تا نتايج شرطي سازي را که در کبوتران و ديگر حيوانات آزمايشگاهي به دست آمده بود، در بيماران رواني به کار گيرند. در يکي از تلاش هاي آغازين توسط ليندزلي نمونه اي از جعبه اسکينر همراه با دسته و دريچه، پاداش براي تحقيق در زمينه مشکلات رواني به کار گرفته شد. اميد آن بود تا مشابه شرطي سازي عامل منظم در (جعبه) به رفتار بيمار مبتلا شکل داده شود. انگاره هاي زير ساخت اين بود که رفتار نابهنجار (مرضي) بيماران رواني نتيجه اي است از يک پيشينه شرطي سازي نامتناسب، و دوم اينکه رفتار نابهنجار را مي توان به وسيله تنظيم (همايندي هاي تقويت) صحيح، به شکل هاي عادي دگرگون ساخت.
مفاهيم (اختلال رواني) و (رفتار نابهنجار) از اساس دگرگون شد و معني آن به شدت مخدوش گرديد. مشکل پيچيده بيمار به مثابه مسئله رفتاري (خالص و ساده)، تعريف شد و راه حل بر اساس فراهم آوردن يک برنامه اصلاحي مبتني بر شرطي سازي عامل قرار گرفت.
به دلايل سازماني و دلايل نظري شايان توجه، درمانگران باليني آمريکايي و بريتانيايي نگاهشان را متوجه بيماران و مشکلات متفاوت کردند. آمريکاييها بيشترين توجه خود را وقف بيماران بستري مبتلا به مشکلات شديد کردند، بيماراني که ساير همکارانشان باور داشتند که مزمن و در واقع علاج ناپذيرند. از سوي ديگر، گروه بريتانيايي تحقيقاتشان را بر مشکلات روان نژند (نوراتيک) متمرکز ساختند و به طور عمده با نمونه جمعيتي بيماران سر پايي کار کردند.
اين تفاوتها با مراجعه به مشکلات متعارف که دو گروه با آن دست و پنجه نرم کرده اند، آشکارمي شود. گروه محققان آمريکايي تلاش کردند تا رفتار افرادي را که مبتلا به اختلالهاي رواني شديد (نظير اختلال هاي اسکينروفرنيا و شيدايي - افسردگي ) بودند، بهبود بخشند؛ سپس اين گروه حيطه کار را به ساير مشکلات شديد (نظير در خود ماندگي کودکي، معلوليت ذهني و رفتار خود آسيب رسان)کشاند. پژوهشگران باليني بريتانيا در زمينه درمان هاي بيرون هراسي و ساير اختلالهاي اضطرابي در ميان بيماران سرپايي بزرگسال، دست نخوردهو کارامد(داراي کنش سالم) کار کردند.
نخستين تلاش هاي شايان ذکر در ايالت متحده اين موارد را در بر مي گرفت. تلاش ليندزلي (1956) درباره شکل دهي مجدد پاسخ هاي کلامي در بيماران رواني، تلاش کراسنر (1958) پيرامون گسترش ميدان شرطي سازي کلامي، سماجت خارق العاده لوواس (1961) براي درمان در خود ماندگي، و فنون هوشمندانه اي که توسط آيلون (1963) و آيلون و آزرين (1968) براي کار در باب رفتار روان پريش و نابهنجار ابداع کردند. آيلون وازرين با ياري گرفتن از تحقيق استاتس (تبادل اطلاعات شخصي، 1962) روشي را که بعد ها به (روش اقتصاد پته اي )معروف شد پايه گذاري کردند، که برنامه منظمي بود براي تقويت رفتار مناسب و حذف تقويت ها هنگام بروز رفتار نامتناسب. در مجموع، روانشناسان امريکايي در آموزش و نگرش اسکينري (به طور بنيادين در فتکر و زبان ) رفتار گرا بودند. آنها محيطگرايي مطلق (بي قيد و شرط) را برگزيدند و تمايل داشتند تا خود را مهندسين رفتاري بنامند.
در بريتانيا، نخستين کار بر روي رفتار درماني، بر خلاف ايالت متحده که روانپزشکان انجام شد. محققان بريتانيايي به هيچ نظريه پرداز يا نظريه خاصي وابسته نبودند، و البته منتقد انديشه هاي اسکينر (1959) به حساب مي آمدند و تمايل به رد آنها به عنوان انديشه هاس جزمي و غير کمک رسان داشتند. انبوه روانشناسان باليني در بيمارستان مادزلي، که وابسته به بزرگترين مرکز آموزش روان شناس و روان پزشک در بريتانيا (انستيتو روانپزشکي) است، اين امکان را فراهم آورد تا رفتار درمانگران نوپا با مجموعه خوبي از مشکلات رواني در اين تشکيلات بزرگ و بسيار فعال برخورد داشته باشند . از اين رو، تمرکز محققان بريتانيايي بر مشکلات روان نژندي بزرگسالان، بخشي تحت تاثير شرايط بود، و بخشي به علاقه مندي اصلي افراد باز مي گشت.
نتايج کار در باب روان نژندي آزمايشي، که با بيان مشاهدات پاولف شروع شد، و آشکارا به وسيله محققان امريکايي گانت، ليدل، ماسرمن، و ديگران حمايت گرديد، پايه‌اي را براي تفکر و تفحص پيرامون روان نژندي هاي انساني فراهم ساخت. افزون بر اين رفتار روان نژند تمامي ويژگي هاي يادگيري عادي و فرايندهاي شرطي (يعني تعميم محرک، خاموشي، شرطي سازي رده دوم و غيره) را نشان مي داد. نخستين تجربه گرايي که تلاش هاي سامان يافته اي را براي کشف درمان شرطي سازي و يادگيري انجام داد، ماسرمن بود. به طور مسلم او با اثبات اينکه ممکن است از طريق فنون شرطي سازي به کاهش ترس و رفتار غير عادي بيمار پرداخت، پيشرفت سودمندي را باعث شد. ولپي به تثبيت و توسعه اين يافته ها پرداخت و نتيجه گرفت که موثر ترين روش براي کاهش ترس رفتار هاي مرضي اين است که دوباره حيوان ترسيده را به صورت مرحله اي و تدريجي در معرض محرک شرطي ترس آور قرار داد. اين آزمايشها اساس حساسيت زدايي منظم را فراهم آورد، که به نوبه خود پايه اي براي تمامي روشهاي علمي نوين (که مبتني بر رفتار است) در زمينه کاهش ترس شد.
پس از آزمايش هاي بيشتر (و آزمايش و خطا)، ولپي با ايجاد دو تغيير در روش حساسيت زدايي منظم، گذر موفقيت آميزي را از آزمايشگاه به شرايط باليني (کلينيک) انجام داد. ولپي بر اساس يافته هايش، نظريه بازداري دو جانبه را فرمول بندي کرد، که بر طبق آن تمام يا بخش اعظم بهبود درماني (دست کم در اختلالهاي اضطرابي) با تکرار بازداري دو جانبه ترس به وسيله اعمال يک پاسخ نا همخوان (نظير آرامش) قابل حصول است.
نظريه ولپي ارزش تبييني سودمندي داشت و درمانگران باليني را توانا مي ساخت تا به صورت سازنده و سامان يافته اي درباره مسئله هاي درماني بينديشند. اما امروزه ثابت شده است که مشکل مي توان اين نظريه را، با وجود روشني گفته هاي ولپي، در معرض آزمون هاي قطعي قرار داد.
نظريه پردازان تلاش کردند، علاوه بر تبيين شکل گيري اضطراب و رفتارهاي ناسازگار، تداوم آن را نيز روشن سازند، از اين ميان، تبيين ماورر (1960) از تناقض روان نژند بسيار سودمند واقع شد. او يک مدل دو مرحله اي از ترس و اجتناب به وجود آورد و اعلام نمود که رفتار اجتنابي دقيقاً به اين دليل تداوم مي يابد که موثر است (حداقل در کوتاه مدت). هر رفتار اجتنابي يا ساير رفتار هايي که اضطراب را کاهش مي دهد، استحکام مي يابد.
روش حساسيت زدايي ولپي با تحقيق پيشرفته پيترلنگ (1963، 1968) جايگاه محکمي پيدا کرد. هانس آيزنک، گذشته از نقش هدايت گرش، هوشمندانه جايگاه رفتار درماني را به يک شيوه روان درماني پيشرو ارتقا داد. دانش رفتار درماني به وسيله او اهميت خود را باز يافت.
همانند ساير دگرگوني هاي اساسي در حيطه انديشه، بخشي از ايجاد و رشد رفتار درماني جنبه واکنشي داشت. آيزنک، ولپي و همکاران آنها در بريتانيا، و اسکينر و رفتار گرايان کاربردي در ايالت متحده، روانکاوي و انگاره هاي وابسته به اين درمان را بي ارزش مي انگاشتند.
زمينه مشترک
هر دو گروه تلاش کردند تا علم رفتاري را براي مشکلات روانشناختي/ روان پزشکي به کار گيرند، و هر دو طرفدار استفاده از معيارهاي علمي محض، سر سپرده تجربه گرايي بودند.
پديدايي جداگانه رفتار درماني آغازين در ايالت متحده، و بريتانيا، با پيوستن اين دو رويکرد، دست کم از نظر اهداف و بسياري از روش ها، ادامه يافت.
در دهه نخست رفتار درماني، تئوري پردازي هاي فراواني وجود داشت، اما به تدريج زاويه نگرش به سوي موضوعات فني و به طور برجسته اي به سوي ارزيابي اثر بخشي درماني گردش کرد. شگفت آنکه، پيوندهاي ويژه با روانشناسي آموزشي و به طور برجسته نظريه هاي يادگيري مسلط آن زمان رنگ باختند، به گونه اي که اينک معدود کساني درباره اين پيوند ها يا فقدان آنها مطلع اند يا حتي به آنها اهميت مي دهند. بي شک نظريه هاي يادگيري نقشي قطعي در ايجاد رفتار درماني ايفا نمود، هر چند بعدها از اين حيطه رخت بر بست. در عوض، ما شاهد رشد يک رفتار درماني تجربي و نيرومند بوديم که پيشرفت عملي ارزشمندي ايجاد کرد، هر چند کاهش علاقه براي نظريه سازي را در پي داشت. نبود پيشرفت در نظريه پردازي درباره رفتار درماني در دوران 90-1970 به تدريج آبشخور نارضايتي ها شد . براي مثال در بيرون هراسي، در برخورد با افسردگي، به وسيله بازآيي همايندهاي تقويت براي رفتار افسرده پيشرفت اندکي در پي داشت که اين امر خود راه را براي شناخت درماني باز کرد. (کريستوفر، فربون، ديويد . م ، کلارک ، 1997).
يافته هاي تجربي مربوط به رويکردهاي رفتاري شناختي در رابطه با مشکلات رواني به اوايل قرن حاضر بر مي گردد (هاوتون و سالکوسکينر و ديگران 1990) ديدگاه داروين در مورد پيوستگي هيجاني حيوانات پست تر و انسان (بک و ديگران، 1985) در به کارگيري الگوهاي رفتار حيواني جهت چگونگي ايجاد و رشد آسيب شناسي رواني نقش عمده اي داشته است از سوي ديگر، اين فرض که اصول استنتاج شده از پژوهشهاي مربوط به يادگيري حيواني قابل تجمع به انسان است ريشه در کارهاي آزمايشگاهي بر روي حيوانات دارد. اين آزمايشات باعث شناسايي دو اصل در يادگيري حيوانات شد: اصل اول به کارهاي پاولف و ساير روان شناسان روسي در کشف پديده شرطي شدن کلاسيک مبتني بود. اصل دوم که به عنوان شرطي شدن عامل شناخته مي شود، از مشاهدات ثورندايک، تولمن و گاتري استنتاج شده است. ظهور اين دو طرح شرطي سازي و ادغام آنها توسط کساني مثل هال و ماورر در انقلاب رفتار درماني نقش عمده اي داشت . مدل دو عاملي ماورر و آزمايشهاي سولومن و وينه در رابطه با مقاومت محرکهاي شرطي نسبت به خاموشي در اين تحول نيز اهميت زيادي داشته است (هاوتون و سالکو سکيز و ديگران، 1990).
شرطي سازي «آلبرت کوچولو» توسط واتسون وارينر در سال 1920 و استفاده جونز از کارواتسون (1924) دردرمان از فعاليتهاي مشهور در کاربرد اوليه اصول رفتار درماني است (ولپه 1990، هاتون و ديگران 1990، ماستوز و ديگران ، 1987).
در آغاز، تمرکز اصلي رفتار درماني در کار باليني بر نوروزهاي اضطراب بود. براي درمان اين اختلالات تکنيکهاي مختلفي ابداع شد (بروين 1988، ماسترز، بوريش و ديگران 1987، هاست و هرس 1988، ولپه 1990) به هر حال پيشرفتهاي مربوطه به سالهاي 1950 تقريباً خارج از قلمرو رفتاري بود مثلاً دالارد و ميلر (1950) که به نوعي نظريه روانکاوي را در مفاهيم نظريه يادگيري بيان کردند و عوامل چون اثرات فرهنگي را در چهارچوب نظريات و مفاهيم رفتاري وارد کردند. در اوايل سالهاي 1950 جوزف ولپه براساس مطالعات خود، نوروز تجربيرا بر روي گربه ها گزارش کرد (ولپه، 1990).
در بيمارستان مادزلي لندن، آيزنک، جونز، ماير، باتز و شاپيرو، نظريه هاي شرطي را در نظريه مشکلات رواني به کار گرفتند، و در اين رابطه سمينارهايي را برگزار کردند که نتيجه آنها ظهور روش هاي درماني مثل درمان انزجاري، طب رفتاري و بويژه درمان رفتاري در اختلالهاي وسواسي بود. در همين زمان پژوهشگران آمريکايي مثل ديويسون (1968) در جستجوي فرايند حساسيت زدايي و ساير تکنيکهاي کاهش ترس بودند. آنها نشان دادند که رويارويي واقعي، روش موثرتري است. علاوه بر کاهش ترس، در اوايل سالها 1960، در درمانهاي رفتاري پيشرفتها و موفقيتهاي بيشتر بدست آمد. اگرچه کاربرد رويکرد عاملي توسط اسکينر و ليندزلي توصيف شده بود ولي تا اوايل 1960 هيچ کار درماني براي اين اساس صورت نگرفته بود. براي اولين بار اين تکنيکها را آيلون و آذرين (1968)در درمان مشکلات رواني بزرگسالان بکار بردند. اين کار بسيار موثر و سودمند بود، زيرا نشان داد که درمانهاي روان شناختي حتي در بيماران اسکيزوفرني نيز موثرند. پيشرفت ديگر در زمينه رفتار درماني ظهور طب رفتاريبود که توسط بيرک (1973) براي توصيف کاربرد بيوفيدبک در اختلالهاي طبي ابداع شد (نقل از هاوتون و ديگران 1990).
همانگونه که بروين (1988) مي گويد رفتار درماني با مفهومي ساده از معدودي اختلالهاي رواني شروع شد؛ اين امر پاسخگوي نياز روان شناسان باليني نبود؛ زيرا رفتار مختل با تعدادي از جنبه هاي عملکرد انساني (مثل حالت هيجاني، افکار، حافظه و تمرکز) مربوط مي شود و اکنون نيز مشخص شده که ارزيابي و درمان بايد اين جنبه ها را نيز در بر گيرد. در اين راستا مشخص شد که مشکلات مختلف انواع متفاوت مداخلات درماني را مي طلبد و نظريه هاي شناختي با بسياري از اين جنبه ها سروکار دارند. به طور کلي از سال 1950 روان شناسي شاهد پيشرفتهاي مهمي بوده است. در بعد نظري، مهمترين جنبه کاهش رفتارگرايي و ظهور روان شناسي شناختي است، و در بعد عملي نيز پيشرفتهاي متعددي در کاربرد باليني علوم روان شناختي حاصل شده است (بروين، 1988).
نارضايي از عقايد رفتاري محض از اواخر سالهاي 1960 و اوايل 1970 آغاز شد. (از لازاروس (1971)، اساس رفتار درماني را مکانيكي مي دانست و اين عقيده مکانيکي را نمي پذيرفت و مي گفت که اکثر درمانهاي رفتاري را نمي توان در مفاهيم يادگيري بيان کرد بنابراين او «رفتار درماني گسترده طيف» را مطرح کرد. طبق نظر او، بدون توجه به اساس نظري روشهاي درماني در صورتيکه از بخشي آنها به صورت تجربي اثبات شود، مي توان آنها را به کار برد. همانا يکي از نتايج مطلوب اين «التقاط گرايي تکنيکي» گرايش در به کارگيري تکنيکهاي درماني به شيوه اي «نسخه اي»بود. ولي مهمترين نتيجه اين ناراضايي از رويکردهاي رفتاري محض، کوشش و علاقه در جهت اضافه کردن عناصر شناختي به روشها و تکنيکهاي موجود بود که راه را براي پيشرفت و به کارگيري منظم رويکردهاي شناختي هموار کرد (نقل از بروين 1988).
يکي ديگر از تغييرات عمده، ظهور «رويکرد سه سيستمي» است. اين نظريه توسط لانگ، راچهن، و ديگران مطرح شد (گري، 1988). طبق اين رويکرد مشکلات رواني را مي توان بر حسب سيستمهاي پاسخ توصيف نمود. اين سيستمها عبارتند از : 1) سيستم رفتاري، 2)شناختي/عاطفي و 3) فيزيولوژيايي. مي توان عنصر شناختي – عاطفي را از هم جدا کرد و فرضيه چهار سيستمي را مطرح نمود. به هر حال ترکيب اين جنبه هاي موازي در ديدگاه واحد هم در درمان و هم ارزيابي اثرات درماني اهميت فوق العاده اي دارد (هاوتون و ديگران، 1990). عقيده لانگ در مورد سه سيستم پاسخ پذيرش عقايد شناختي را در رويکرد رفتاري مستقلاً بنيان نهاد (مارکس، بولونگوريس و ماست، 1978).
از نظر تاريخي، ريشه فلسفي نظريات شناختي به رواقيون بويژه اپيکورو مارکوس اروليوس بر مي گردد.
اپيکور معتقد بود که حوادث و اشياء موجب پريشاني و آشفتگي انسان نمي شوند، بلکه نگرش فرد نسبت به اين پديده ها و اشياء است که باعث آشفتگي و ناراحتي اش مي شود (بلک برن و ديويسون، 1990، کلارک وبک 1988، شفيع آبادي و ناصري، 1365).
اروليوس نيز مي نويسد که اگر بعضي از اشياء باعث پريشاني شما شدند، اين قضاوت شماست که موجب ناراضي تان شده است نه اشياء و حوادث. پس وظيفه شما تغيير قضاوتتان است. بنابراين هم اپيکور و هم اروليوس. تغيير حوادث و نيز توانايي تغيير آن را مورد تأکيد قرار داده اند. در حيطه مذهب، چندين تن از متفکران آيينهاي باستاني تائوو و بودا نيز بر دو نکته اصلي از فلسفه رواقيون تأکيد کرده اند .
اول آنکه به نظر آنان عواطف انسان اساساً زاده فکر است، و دوم آنکه درمانگر براي تغيير و کنترل احساسات مراجع بايد عقايد فرد را دگرگون کند. زيگموند فرويد و بروئر نيز در کتاب خود به اين پديده اشاره کرده اند (کريسني 1973، اليس 1973، برن 1356، ترجمه پورحسيني، نقل از شفيع آبادي و ناصر، 1365)
از متفکرين اخير نيز مي توان از کانت نام برد. اوبين اشياء آنطوريکه هستند و تجربي ذهنيتفاوت قائل شد و گفت ما نمي توانيم اشياء را آنطور که هستند بشناسيم بلکه آنچه ما مي دانيم فقط تعبير و تفسير خودمان از اشياء است (بلک برن و ديويدسون 1990).
به هر حال تسلط روانکاوي کلاسيک در نيمه اول قرن بيستم باعث غفلت کامل از شناخت در روانپزشکي شد و به جاي آن تأکيد بر نيازهاي بدني و رفتار عزيزي مي شد. (بلک برن و ديويدسون 1990).
کاربرد اوليه اصول رفتاري در زمينه باليني
شايد معروف ترين نمونه کاربرد اصول رفتاري در زمينه اضطراب باليني (مرضي)، توصيف روشهاي شرطي باشد که به وسيله وات سون و ري فر (1920) در مورد نوپاي 11 ماهه اي با نام «آلبرت کوچولو»به کار گرفته شد. آنها توانستند از طريق توأم ساختن صداي بلند و منظره موش سفيد، در آلبرت پاسخ اضطرابي شرطي نسبت به موش ايجاد کنند. اين شرطي سازي اضطراب، به محرکهاي مشابهي از قبيل موي سفيد و پنبه بهداشتي، نيز کشيده شد (تعميم يافت). اما اين امر در مورد اشياي غير مشابه، اتفاق نيفتاد. مسئووليت اين قسمت از کار را جونز (1924) به عهده گرفت او سعي کرد توصيه هاي وات سون را براي درمان به کار گيرد. خانم جونز کشف کرد که فقط دو روش درماني وجود دارد که هميشه موثر واقع مي شوند. شيوه نخست اين است که شيء ترسناک را با يک پاسخ خوشايند ديگري (مانند خوردن) همبسته سازيم . و در شيوه دوم، کودک را در حضور کودکان ديگري که اثري از ترس در آنها مشاهده نمي شود، با محرک ترسناک روبرو سازيم، قابل توجه است که اين روشها، شباهت زيادي به روشهايي دارد که بعدها ولپي (در حساسيت زدايي منظم) و بندو را (در سرمشق گيري فعال ) به کار گرفتند. گسترش عمده بعدي، به کارهاي ماورروماورر در باره شب اداري، که در اواخر سالهاي (1930) صورت گرفته است، مربوط مي شود. آنها شب ادراري را به عنوان ناتواني بيمار در بيدار شدن از خواب در پاسخ به پرشدگي مثانه تلقي کردند. و در نتيجه، پرشدگي مثانه (آغاز ادرار) را با بيدارسازي و انقباض اسفنكتر در مرحله پس از بيداري ارتباط دادند، به طوري که پس از چند بار تکرار، پر شدن مثانه، به خودي خود به ابزار الکتريکي «زنگ و تشک» موثر شناخته شد (ماورر و ماورر 1938). اهميت کار ماور رها تنها به جنبه اين نتيجه جالب توجه مربوط نمي شود، بلکه آن چه در کار آنها تازگي داشت، ضابطه بندي و درمان رفتاري شب ادراري بود. اين کار در رشد و توسعه بعدي ضابطه بنديها و درمان رفتاري، نقش مهمي ايفا کرد. گسترشهاي مربوط به سالهاي 1950 شامل تلاشهايي مي شدند که به منظور وارد ساختن مفاهيمي بيرون از حيطه رفتاري، به قلمرو رفتار درماني صورت مي گرفتند در اين باره مخصوصاً کارهاي دالرد و ميلر (1950) موثر بود. اين دو، نظريه روان کاوي را بر حسب اصطلاحات نظريه يادگيري مفهوم سازي کردند و عواملي از قبيل اثرات فرهنگي را وارد چارچوب رفتاري ساختند. اين امر نشان داد که رفتار درماني از قدرت تبييني وسيعي برخوردار است. و بدين ترتيب اساس ضابطه بنديهاي شناختي – رفتاري بعدي، آن گونه که بتواند يافته هاي مربوط به پژوهشهاي روانشناسي شناختي و اجتماعي را در خود ادغام کنند، پي ريزي شد.
جوزف ولپي در آفريقاي جنوبي در اوايل سالهاي 1950، گزارشهاي خود را درباره روان نژنديهاي غربي (آزمايشگاهي) گربه ها، منتشر ساخت. اين پژوهش، شبيه پژوهشهاي پيشين، و از آن جمله کارهاي ماسرمن (1943) بود. با اين تفاوت که ولپي براي حذف ترس، و اجتناب آزمايشگاهي (تجربي)، فنون جديدي را مورد توجه قرار داد. او مخصوصاً به ايجاد ترس شرطي، علاقه مند شد. بنابراين اگر جانور هر بار که به سمت غذا نزديک مي شود، ضربه الکتريکي ضعيفي دريافت کند، اين ترس ممکن است در موقعيتهايي مشابه موقعيتي که در آن ضربه الکتريکي وارد شده است، نيز خود را نشان دهد. ولپي براي توضيح اين پديد، از تبييني نور و فيزيولوژيک استفاده کرد. از آن جا که نزديک شدن به غذا از طريق موقعيتي که «نشانه هاي روان نژندي تجربي» را پديد مي آورد بازداري مي شد، او نتيجه گرفت که ترس و نزديک شدن به غذا در مقام تعارض متقابل و يا بازداري متقابلقرار دارند. اين نتيجه گيري به اين نظر انجاميد که مي توان از غذا در کاهش اضطرابي که در موقعيتهاي خاصي پديد مي آيد، استفاده کرد.
ولپي اين نظر را به طور موفقيت آميزي به اثبات رسانيد. بدين ترتيب، در عين حال که جانوران آزمايشگاهي خود را غذا مي داد به تدريج آنها را به موقعيتي که اولين بار ضربه الکتريکي به آنها وارد شده بود، نزديک مي ساخت. او پيشنهاد کرد که به طور کلي مي توان از طريق ارائه همزمان محرکهاي اضطراب انگيز و محرکهايي که پاسخي معارض با اضطراب (بازدارنده متقابل) در اورگانيسم ايجاد مي کنند، ترس را کم ساخت، به شرطي که پاسخ معارض، قوي تر از اضطراب باشد. براي حصول اطمينان از اين که بازدارنده، قوي تر از اضطراب است، محرکهاي اضطراب انگيز به طور تدريجي و به صورت سلسله مراتبي، از کم به زياد، ارائه مي شدند. ولپي در کار تعميم اين يافته ها به انسان، به سه نوع پاسخ عمده رسيد که ممکن بود در نقش بازدارنده هاي متقابل، عمل کنند. پاسخهاي جنسي، پاسخهاي جرأت آميز و آرامش عضلاني پيش رونده.
متداول ترين اين پاسخ ها، شکل تعديل يافته و کوتاه شده روش آرامش جکوبسون (1938) بود که به نظر ولپي از لحاظ همبسته هاي نور و فيزيولوژيک، اثري مشابه غذا خوردن را داراست .
در روش ولپي، ابتدا به بيمار آرامش ياد داده مي شود و بعد، از او خواسته مي شود که به طور گام به گام طبق سلسله مراتبي که تنظيم شده است، در معرض موقعيتهاي ترسناک قرار گيرد. زيرا اين حالت آرامش، موجب بازداري متقابل در پاسخ ترس مي شود. ولپي ابتدا از رويارويي عيني (واقعي) استفاده مي کرد، اما بعد، ارائه ذهني را جايگزين آن کرد. اين تغيير، به علت قابليت کنترل بيشتر، و سهولت کاربرد روش ذهني، صورت گرفت. اين روش که به حساسيت زدايي منظم شهرت يافت، به طور دقيق در کتاب معتبر ولپي تحت عنوان روان درماني از طريق بازداري متقابل (1958) شرح بسط داده شد. اهميت کار ولپي، تنها در استفاده او از يک ضابطه بندي نظري، مبتني بر فرضيه هاي روشن و قابل آزمون – که به منظور ايجاد راهبرد درماني کاملاً مشخصي انجام مي پذيرد- نيست، بلکه در شرح و توصيف جزء به جزء کاربرد درماني اين تکنيک باليني نيز هست. اما اساس نظري بازداري متقابل، امروزه ديگر اعتباري ندارد. چون ثابت شده است که رويارويي با موقعيتهاي واقعي زندگي، موثر ترين روش در کاهش اضطراب شرطي است و نيز ثابت شده است که نه رويارويي تدريجي، و نه استفاده از بازدارنده هاي متقابلي چون آرامش، ضرورتي براي درمان به شمار نمي روند با اين همه، حساسيت زدايي منظم توانست اساس عملي و انگيزه نظري لازم براي پژوهشها را فراهم آورد : پژوهشهايي که به رشد و توسعه درمانهاي مبتني بر رويارويي انجاميده اند.
ولپي کارهاي خود را در دوران مهمي ارائه داد : دوراني که کاربردهاي روان کاوي به دنبال نقد پر مشاجره آيسنک (1952) به طور جدي زير علامت سوال رفته بود. آيسنک در اين نقد خود مطرح ساخته بود که ثبت بهبود در رواني درماني بالاتر از نسبت بهبود قابل انتظار در مواقعي که اصلاً درماني اعمال نمي شود (بهبود خود به خودي)نيست.
کاربرد نظريه هاي شرطي سازي در مسايل رواني مورد توجه آيسنک، جونز، ميلر، يتيز و شپيرو در بيمارستان مادزلي لندن قرار گرفت و در اين باره، سمينارهايي تشکيل يافت. از اين بحثها يک رويکرد درماني پديدار شد، که نمونه هايي از آن در يک سلسله تحقيقات مفصل تک آزمودني – که در آنها اصول شرطي سازي به طور موفقيت آميزي در مسايل باليني مورد استفاده قرار مي گرفتند – به کار گرفته شدند. کاربرد درمان مبتني بر يادگيري، با شرکت را چمن که قبلاً با ولپي کار مي کرد، توسعه يافت . راچمن در ايجاد و رشد انزجار درماني، پزشکي رفتاري، و مخصوصاً درمان رفتاري اختلالهاي وسواسي ، نقش سازنده اي داشت. گلدر، مارکس، ميتوز و ديگر همکاران آنها در بيمارستانهاي مادزلي و وارن فورد يک سلسله روشهاي رويارويي براي درمان اختلال هاي هراسي وضع کردند و آنها را گسترش دادند. در همان زمان، محققان آمريکايي از قبيل ديويد سون (1968) سعي مي کردند فرايند حساسيت زدايي و ساير فنون ترس کاهي را با جزئيات بيشتري مورد بررسي قرار دهند، و نشان دهند که در اين درمانها رويارويي اين است که اشياي ترسناک عبارتند از محرکهايي که پاسخ اضطراب در برابر آنها شرطي شده باشد (محرکهاي شرطي) اما علت خاموش نشدن ترس شرطي اين است که رفتار رويگرداني و فرار ايجاد شده در بيمار، مانع رويارويي کامل بيمار با اين محرکها مي گردد . براي ايجاد خاموشي در ترس، بيمار بايد با محرکهاي ترسناک روبرو شود و در جريان رويارويي، از موقعيت، فرار (و بنابراين اجتناب) نکند. رويارويي اين قدر بايد ادامه يابد که حداقل، اضطراب، شروع به کاهش کند. با وجود آن که اين فن، مشابه حساسيت زدايي منظم است.
اما پيشرفت کار در آن بسيار سريع تر است. يکي از دلايل کسب اعتبار رويکردهاي رفتاري در کاهش ترس، اين بود که اثر بخشي آنها به طور منظم در آزمايشهاي کنترل شده اي مورد تحقيق قرار گرفت.
کوشش ديگري که به موازات شکل گيري فنون کاهش ترس، و در ارتباط نظري مربوط به زمينه قبلي صورت گرفت، کوششي بود که رفتار درمانگران اوليه، در جهت القا و يا افزايش اضطراب وابسته به محرکها، و يا رفتارهاي ناخواسته، انجام مي دادند. اين رويکرد، انزجار درماني ناميده شد و عمدتاً در درمان مسايل الکليسم و رفتار انحراف جنسي به کار برده مي شد. محرکهاي خارجي، افکار و يا رفتارهاي مربوط به پاسخ نامطلوب، با محرک ناگواري از قبيل ضربه الکتريکي ناگوار همراه مي شدند. پس از چندين بار عمل همراه سازي، محرکهاي اصلي به تنهايي قادر مي شوند همان پاسخي را که محرک بيزار ساز، ايجاد مي کرد، ايجاد کنند. يعني محرکهاي اصلي، اضطراب شرطي ايجاد مي کنند. شور و اشتياق اوليه براي اين رويکرد، به دلايل اخلاقي و به علت غير موثر شناخته شدن آن در عمل، فروکش کرد (راچمن و تيزديل، 1969).
به جاي آن، رويکرد ديگري نشست که از جنبه احساس برانگيزي کمتري برخوردار بود (کوته لا، 1967).
در اين چارچوب، روش حساسيت زايي نهفتهرا مي توان ذکر کرد. در اين روش افکار مربوط به رفتار ناخواسته، باتصور مربوط به محرکهاي ناگوار (مانند بازداشت شدن و يا مورد اهانت قرار گرفتن ) همراه مي شود. البته تأثير اين روش نيز نامشخص است.
در اوايل سالهاي 1960 ، در کاربرد روشهاي درماني به مقياس وسيع تر – در حدي فراتر از مسايل کاهش ترس گسترشهاي بيشتري صورت گرفت . اين گسترش، عمدتاً بر اساس بررسيهايي استوار بود که در آنها از طرحهاي تک آزمودني روشي که پس از انتشار مقاله هاي اصلي شپيرو (1961) درباره روش شناسي تک آزموني به صورت عنصر مهمي از رويکرد رفتاري درآمد – استفاده مي شد. در آزمايشهاي تک آزمودني، معمولاً يک متغير باليني مورد نظر، در فواصل معيني (در مقاطع خاص زماني)، مورد سنجشهاي مکرري قرار مي گيرد. در يکي از اين مقاطع زماني که از قبل تعيين مي شود، مداخله درماني به عمل مي آيد و اثر اين مداخله، بر حسب تغييراتي که در متغير ايجاد مي کند، مورد سنجش قرار مي گيرد. مي توان اثر راهبردهاي مختلف مداخله اي را از اين طريق ارزيابي کرد بعد ها طرحهاي تجربي پيچيده اي وضع شدند : طرحهايي که مي شد بدان وسيله آزمايشهاي تک آزمودني را در طيف وسيعي از مسايل باليني و پژوهشي به عنوان جزئي از کاربرد معمولي باليني به کار گرفت . (بارلو، هيزو نلسون، 1984).
کاربرد فنون کنشگر : تحليل کاربردي رفتار
در اواخر سالهاي 195 ظرفيت کاربردي کنشکر (که به تحليل کاربردي رفتار شهرت يافته است) به وسيله اسکينر و ليندزلي شرح داده شد. اما تا سالهاي 1960 کار درماني در اين مورد، صورت نگرفت . توجه اصلي در کاربردهاي نخستين فنون کنشگر، بر مسايل باليني و بر سنجش و تغيير رفتار آزمايشگاهي افراد عقب مانده و کودکان خوردسال، معطوف بود.
ايلن در کاربردهاي اوليه اين فنون در مسايل رواني بزرگسالان، سعي کرد رفتار روان پريشانه اي (از قبيل : اعمال تهاجمي با سخن گويي روان پريشانه و رفتار غذاخوري نامناسب) را در بيماران بستري ، تغيير دهد. او از سيگار و تشويق به عنوان تقويت کننده و برگرداندن توجه از بيمار را به عنوان خاموش سازي استفاده کرد. ايلن توانست نشان دهد که رفتارهاي نابهنجار، بر حسب اين که مورد تقويت قرار مي گيرند و يا تقويت در مورد آنها به کار برده نمي شود، افزايش يا کاهش پيدا مي کنند. کار ايلن نشان دهنده اهميت اصل اسکينري بود، که تقويت بايد بر حسب تأثير آن بر روي رفتار تعريف شود. ايلن و ازرين در سال 1961 يک بخش بيمارستاني را به نحوي طراحي کردند که در آن براي تغيير منظم بيماران از تقويت کننده دما استفاده مي شد. اين سيستم به token economy شهرت يافت. زيرا در آن از توکنهايي به عنوان تقويت کننده استفاده مي شد که بعد قابل تبديل به مجموعه اي از امتيازها بود . امتيازهايي که بيمار مي توانست از ميان آنها دست به انتخاب بزند (ايلن و ازرين، 1968).
اين کار از اهميت بسزايي برخوردار بود، زيرا نشان مي داد که مي توان از مداخله درماني در بيماراني که پيش از آن، مناسب براي رويکردهاي درماني تلقي نمي شدند. (مخصوصاً بيماران اسکيزوفرنيک مزمن) به نحو موثري استفاده کرد. اين بررسي بر اهميت تقويت اجتماعي، مخصوصاً تقويتهايي که به عنوان کمکي براي تعميم و نيز براي تداوم رفتارهاي مطلوب يا مقبول عمل مي کنند، تأکيد کردند. تحقيقات اخير، اساس نظري سيستم توکن را مورد سوال قرار داده است. مثلاً هال وبيکر (1986) نشان دادند که سخوراند و راهنماييهاي اختصاصي که به هنگام دادن توکن مورد استفاده قرار مي گيرند، مهمترين عامل در اين نوع برنامه ريزيها به شمار مي روند. با اين همه رشد و گسترش اين روش به لحاظ نقشي که در هدايت رويکرد کلي به درمان در موقعيتهاي توان بخشي است، از اهميت زيادي برخوردار بود. کاربرد تقويت کننده هاي اجتماعي سازمان يافته (مانند تشويق و توجه از سوي درمانگر) بيش از توکنها مورد پذيرش قرار گرفته اند. همچنين تأکيد بر تغيير و سازمان بخشي تعاملها هنوز به عنوان عاملي مهم در کمک به بيماران اسکيز و فرنيک شناخته مي شود (فالون، بويد و مک گيل 1984).
سالهاي 1970 شاهد ظهور کامل رفتار درماني با فنون جديد و متعددي بود که از لحاظ تجربي اعتبار يابي شده بودند. تا اواخر سالهاي 1970 رويکرد رفتاري، مورد پذيرش عمومي قرار گرفتند و رفتار درماني به عنوان روش انتخابي در مورد بسياري از اختلالها درآمد : مانند کاربرد رويارويي عيني در هراسها، وسواسها و اختلالهاي جنسي و کاربرد فنون کنشگر و هدف گزيني در توان بخشي . البته درمان جنسي با کارهاي پيشتازانه مسترز و جان سون درباره فيزيولوژي پاسخهاي جنسي شکل گرفت و نه با پژوهشهاي رفتاري درباره اختلال جنسي اما تأکيدي که در آن بر ارزيابي تجربي درمانها و نيز بر تعريفهاي عملکردي (عملياتي) راهبردهاي درماني ارزيابي تجربي درمانها و نيز بر تعريفهاي عملکردي (عملياتي) راهبردهاي درماني گذاشته مي شد، به تدريج درمان جنسي را در مسير رفتار درماني شناختي قرار داد.
گسترش بعدي رويکردهاي رفتاري، ناشي از رشد پزشکي رفتاري بود. برک (1973) اصطلاح پزشکي رفتاري را در مقام توصيف کاربرد بيوفيدبک در اختالهاي پزشکي به کار برد. دربيوفيدبک بيمار مي آموزد که پاسخهاي فيزيولوژيک خود را از طريق دريافت اطلاعات مستقيم از تغييراتي که در دستگاه فيزيولوژيک او اتفاق مي افتد، کنترل کند. بعدها پزشکي رفتاري حوزه وسيع تري را در بر گرفت. از آن جمله مي توان به کار برد اصول فيزيولوژيک درمان در اختلالهايي که صرفاً منشأ جسمي هستند. (مانند سوختگي هاي دردناک)و يا در اختلالهايي که احتمالاً داراي علت رواني هستند(مانند نشانگان روده تحريک پذير)، دردهاي روان زاد در ناحيه سينه و نيز در تغيير و اصلاح عوامل خطر زا(مانند کشيدن سيگار)، اشاره کرد. اين دوره همچنين با پالايش فنون موجود ( مانند کم کردن زمان لازم براي رويارويي موثر با محرک ترسناک و ايجاد شکلهاي کوته شده آرامش) و نيز معرفي رويکردهاي تازه (از قبيل آموزش کنترل اضطراب و آموزش مهارتهاي اجتماعي ) مشخص مي شود. پيشرفت مهم ديگر، پذيرش رويکرد «سه نظامي» بود. لنگ، راچمن و ديگران مرح کردند که مي توان مسايل رواني را بر حسب نظامهاي پاسخي که تا حدي به هم پيوسته هستند، به نحو سودمندي مفهوم سازي کرد. نظامهايي که آنها پيشنهاد کردند، عبارت بودند از رفتاري، شناختي/عاطفي و فيزيولوژيک. اين نظامها اگرچه با هم ارتباط دادند، اما ضرورتاً به طور همزمان و به شيوه اي يکسان و يا حتي همسو، تغيير پيدا نمي کنند. بنابراين ناهمزمان شمرده مي شوند (راچمن و هاج سون، 1974).
البته هيچ علت از قبل تعيين شده اي وجود ندارد که فقط سه نظام تشخيص داده شود و نه چهار و يا حتي بيشتر و شايد مفيدتر باشد که نظامهاي شناختي و عاطفي را نيز از دم جدا کنيم و به يک طبقه بندي چهار نظامي برسيم .
با اين همه، اين شق جديد در برابر نگرش تک نظامي مسايل رواني، به دو دليل اهميت داشت. نخست آن که در تبيين دامنه وسيعي از الگوهاي نشانه اي که بيماران گزارش مي کنند، موثر افتاد و دوم انکه به ارزيابيهاي منظم تر و مناسب تر نتيجه درماني، منجر شد. اين نگرش، امکان ارزيابي اثرات اختصاصي تک تک شيوه هاي درماني را بيشتر ساخت. مثلاً معلوم شد که درمانهاي مبتني بر آرامش در مراحل اوليه خود، بيشتر بر جنبه هاي فيزيولوژيک نابهنجاري اثر مي گذارد تا جنبه رفتاري يا شناختي.
اواخر سالهاي 1960 و اوايل سالهاي 1970 همچنين شاهد شروع نارضايتيها از تصورات صرفاً رفتارهايي که در رشد اوليه رفتار درماني جنبه مسلطي داشتند، بود. مخصوصاً لازاروس (1971)آنچه را که وي تصورات مکانيستيکي زير بنايي در کاربرد رفتار درماني مي نامد، مورد حمله قرار داد. لازاروس معتقد بود که تبيين قسمت اعظم درمانهاي رفتاري صرفاً بر حسب اصطلاحهاي نظريه يادگيري، ناممکن است. او پيشنهاد کرد که بايد «رفتار درماني با طيف وسيع» را بپذيريم. در اين نوع رفتار درماني، رفتار درماني،تکنيکهاي که کارآيي آنها از لحاظ تجربي به اثبات رسيده است، مورد استفاده قرار مي گيرند، صرف نظر از آن که اساس نظري آنها چه باشد. اين رويکرد در عمل با سرعت فزاينده اي مورد پذيرش متخصصان باليني قرار گرفت. اما محدوديتهاي رفتار درماني تا مدتها بعد، مورد بررسي منظم آثار پژوهشي قرار نگرفت . يکي از ناخوشايند ترين جنبه اين «التقاط گرايي تکنيکي» عبارت بود از تمايل متخصصان باليني به کار برد فنون، به شيوه اي تجويزي، به نحوي که به طور مکانيکي، فنوني خاص در مورد مسايلي خاص به کار گرفته مي شدند، بدون انکه ارزيابي و ضابطه بندي کامل رفتاري مورد توجه کافي و يا اصلاً مورد توجه قرار گرفته باشند. اما نارضايتي از رويکردهاي صرفاً رفتاري نتيجه سودمندي نيز داشت و آن عبارت بود از کوششهايي که در صورت افزودن عناصر شناختي بر فنون موجود و نيز گشودن راهي براي ارائه و کاربرد منظم رويکردهاي شناختي به عمل مي آمد.
دوره مربوط به سالهاي ميانه تا اواخر دهه 1970 دوره اي بود که در آن مفيد بودن رفتار درماني مورد پذيرش همگان قرار گرفت. ديگر نيازي براي اثبات کارآيي رفتار درماني في حد نفسه نبود و در نتيجه، عده اي از رفتار درمانگران سعي کردند توجه خود را به مواردي معطوف کنند که از رفتار درماني، حتي در صورتي که به طور کامل اجرا مي شد، سودي نمي برند. بهترين نمونه اين توجه کتاب فوآ و امل کمپ درباره موارد ناموفق درمان است (1983). مثلاً بيش از پيش روشن شد که مشکلات وابسته به پذيرش درمان از سوي بيمار را نمي توان به سادگي به «انگيزه ضعيف» در او نسبت داد. اما در عين حال، کوششهايي که در زمينه تجزيه و تحليل جزو به جزو رفتار بيماراني که همکاري خوبي در درمان از خود نشان نداده بودند صورت مي گرفتند، نيز کمکي به بهبود بيشتر در آنان نکرد. پيشرفت مهم ديگري که در اين دوره به عمل آمد، کوشش براي ارائه نظريه ها و فنوني بود که مي شد آنها را در درمان ساير مسايل رواني، مخصوصاً افسردگي به کار گرفت. به عنوان مثال سوين سون (1974) مطرح کرد که افسردگي ناشي از کاهش ميزان تقويت مبتني بر پاسخ است. اما تلاشهاي اوليه براي استفاده از درمان براساس چنين نظري (همن و گلس 1975) موفقيتهاي کمي در برداشت علت اين امر شايد اين بود که با وجود شرکت بيمار در تعداد بيشتري از فعاليتهاي بالقوه تقويت کننده، فعاليتها و عملکرد موفقيت آميز خود وي ، غالباً از جانب خود او به طور منفي مورد ارزيابي قرار مي گرفت. بدين ترتيب نقش عوامل شناختي در بيماراني که به درمانهاي صرفاً رفتاري پاسخ نداده بودند، هرچه بيشتر مسلم مي شد. اين دو پيشرفت زمينه را براي پذيرش اهميت عوامل شناختي و لزوم پرداختن به آنها در جلسه هاي درماني، از سوي بسياري از درمانگران فراهم ساخت.
رفتار درماني به دنبال مکتب روانشناسي اصالت رفتار يا روانشناسي رفتار گرا به وجود آمده است و در واقع اصول و قوانين اين مکتب در روانشناسي کاربرد درماني دارد. رفتار درماني سعي مي کند که براساس نتايج حاصل از مطالعات عيني و عملي رفتار، ماهيت انسان و ناراحتي هاي او و همين طور چگونگي رشد شخصيت و فرايند درمان را به نحو خاصي تعريف و تبيين کند تاريخچه رفتارگرايي يا مکتب روانشناسي اصالت رفتار، به دهه 1920 ميلادي بر مي گردد. روانشناسي اصالت رفتار اولين بار به وسيله واتسونو در کشور آمريکا مطرح شده است.
در تاريخچه رفتار درماني دو ديدگاه عمده شرطي کردن فعال و کلاسيک پايه و اساس رفتار درماني هستند. ديدگاه کلاسيک بيشتر بر يادگيريهاي عاطفي تأکيد دارد و کاربرد آن در روان درماني اصطلاحاً رفتار درماني ناميده مي شود، افرادي مثل ولپي،گلدشتاين، لازاروس، سالتر و غيره از جمله کساني هستند که در درمان بيشتر از اصول شرطي کردن کلاسيک استفاده کرده اند. تأکيد ديدگاه فعال بر رفتار قابل مشاهده و تغييرات قابل مشاهده اي است که از طريق تقويت تصادفي صورت مي گيرد. کاربرد اين نوع شرطي کردن در درمان را اصطلاحاً تعديل و تغيير رفتار مي نامند. افرادي نظير بندورا، هاسفرد، ديويد پريمك، ليندزلي، سيدني و بيمو از جمله کساني هستند که از اصول شرطي فعال براي تغيير رفتار استفاده مي کنند و آنها را با نام مهندسان رفتار مي شناسند (شفيع آبادي، 1365، ص272).
تکنيکهاي رفتار درماني :
رفتار درمانگرها از تکنيک هاي مختلفي استفاده مي کنند. نه فقط بر روي بيماران مختلف بلکه بر روي يک بيمار ، لازاروس از اين قضيه با عنوان «طيف گسترده رفتار درماني» ياد مي کند. اين تکنيک ها در واقع مکمل يکديگرند. مسترز و همکاران (1987) تکنيک هاي مورد استفاده در رفتار درماني را عبارت مي دانند از : حساسيت زدايي منظم، خود کنترلي، خاموش سازي ، شرطي سازي انزجاري، آموزش قاطعيت، مدلسازي، شرطي کنشگر و تن آرامي.
حساسيت زدايي منظم
حساسيت زدايي منظم شيوه اي است براي کاهش اضطراب که به وسيله سالتر (1949) و ولپي (1958) ايجاد شده است و در کاهش اضطراب غير واقع گرايانه تأثير فوق العاده اي دارد. هرگاه شخص بتواند به يک موقعيت خاص پاسخ موثري بدهد و در ضمن همچنان واکنش توأم با ترس و اجتناب روان رنجورانه بروز دهد، در اين صورت مناسب است که از روش کاهش اضطراب استفاده شود. شيوه حساسيت زدايي منظم يعني واداشتن فردي که در حالت آرميدگي کامل قرار داده شده است به تجسم موقعيت هاي نامطبوعي که به صورت سلسله مراتب تنظيم شده اند. شواهد فراوان باليني و تجربي مويد اين نتيجه اند که با استفاده از اين روش مي توان تنش هاي غير واقعي را به حد قابل توجهي کاهش داد (گلدفريد و ديويسون، 1371، ترجمه احمدي علون آبادي، ص119).
مراحل سه گانه حساسيت زدايي منظم عبارتند از :
الف – ايجاد سلسله مراتب اضطراب: در مرحله اول از مراجع مي خواهند يک سلسله مراتب از موقعيت ترسناک تهيه کند، صحنه ها از لحاظ ايجاد اضطراب از ضعيف ترين تا شديد ترين مرتب مي شوند.
ب- آموزش آرميدگي : در روش آموزش آرميدگي به مراجع ياد داده مي شود تا ماهيچه هاي مختلف بدن خود را به آرامش کامل در آورد. تمرين هاي آرميدگي بايد آن قدر ادامه پيدا کند که وقتي کار حساسيت زدايي آغاز مي شود، بلافاصله پس از اين که مراجع روي صندلي دراز کشيد بتواند به حالت آرميدگي برسد.
پ- حساسيت زدايي : پس از آنکه درمانگر به مراجع آموزش داد که در خودش حالت آرميدگي ايجاد کند و سلسله مراتب اضطراب را نيز درست کرد، جريان حساسيت زدايي شروع مي شود. بدين معني که از موقعيت هايي که ترس و اضطراب خفيف دارند شروع کرده و در حال آرميدگي به تجسم موقعيت هاي تشديد کننده ي اضطراب و ترس بپردازد.
حساسيت زدايي منظم در مواردي که محرک اضطراب انگيز مشخص اختلال و بيماري را ايجاد کرده است بسيار موثر است. نظير خوبي، وسواس فکري و عملي و بعضي از اختلالات جنسي، که با اين روش به طور موفقيت آميزي درمان مي شوند (کاپلان و سادوک، 1373، ترجمه پورافکاري، ص391).
آموزش تن آدامي :
استفاده از روش آرميدگي تاريخچه اي طولاني در پزشکي و روانشناسي باليني و روان پزشکي دارد. در اين زمينه ادموند جاکوبسنپيشگام بود که عمدتاً به کاوش در اين تصور واتسوني پرداخته است که افکار و احساسات در ماهيچه هاي پيراموني بدن (1929) قرار دارند. جاکوسن که پزشک بود، فوايد درماني حاصل از آرميدگي را در افراد مضطرب نيز گزارش کرد. اطلاعات بسياري در دست است که ثابت مي کند آرميدگي ماهيچه ها به نحو قابل ملاحظه اي اضطراب را کاهش مي دهد.
مکانيزم آموزش آرميدگي آن قدر صريح و ساده است که مي توان آن را براي تمرين کردن در خانه روي نوار ضبط کرد (گلدفريد ديويسون، 1371، ترجمه احمدي علون آبادي، ص87).
روشهاي آموزش تن آرامي :
قبل از آموزش تن آرامي بايد محيط از لحاظ فيزيکي و اجتماعي به گونه اي باشد که در آن عوامل پرت کننده حواس به حداقل ممکن برسد، ميزان سرو صدا در اتاق مورد نظر بايد کم و يا حداقل ثابت باشد. بهترين نتايج در صورتي بدست مي آيد که هر روز در ساعت معيني به تمرين پرداخته شود، نور اتاق جهت ايجاد يک محيط آرام بخش بهتر است کم باشد، ليکن اين نور بايستي به اندازه اي باشد که امکان مشاهده‌ي رفتاري مراجع را فراهم سازد، بدن مراجع بايستي در حالت کاملاً آزاد قرار گيرد. در مرحله بعد بايد درمانگر ماهيت و منطق کار را به مراجع توضيح دهد، و به سوالات او در اين زمينه پاسخ دهد تا بيمار انگيزه پيدا کند، درمانگر بايد روش خاصي را که مي خواهد استفاده کند، به طور مفصل مطرح سازد.
- دستور العمل تن آرامي به شرح زير ارائه شده است (سيف، 1373، ص260).
روي صندلي را حتي نشسته يا روي تخت دراز بکشيد.
در صورت پوشيدن لباس تنگ آنها را شل کنيد.
چشمان خود را ببينيد سه بار نفس عميق بکشيد، لحظه اي نگه داشته سپس به طور آرام بازدم کنيد (10 ثانيه).
دست راست خود را محکم مشت کرده و به انقباض و فشاري که احساس مي کنيد خوب توجه کنيد(ثانيه)، حال شل کنيد (10 ثانيه) و مجدداً اين عمل را تکرار کنيد.
دست چپ خود را محکم مشت کرده و به انقباض و احساس تنشي که در انگشتان دست و ساعد ايجاد مي شود توجه کنيد (5 ثانيه) حال شل کنيد (10 ثانيه) اين عمل را مجدداً تکرار کنيد.
دست راست خود را محکم مشت کنيد، ساعد را خم کرده تا ماهيچه هاي ساعد سفت شوند، آن را محکم نگه داريد و احساس تنش را حس کنيد (5 ثانيه) حالا شکل کنيد. گرمايي که از ماهيچه هاي ساعد منتشر مي شود و از راه انگلشتان خارج مي شود را احساس کنيد (10 ثانيه) همين عمل را در مورد دست و ساعد چپتان عيناً اجرا کنيد.
حالا دو دست خود را با هم مشت کرده، آنها را خم کرده تا کاملاً سفت شوند، فکر خود را روي اين تنش متمرکز کرده آن را حس کنيد (5 ثانيه). حالا آنها را شل کنيد. به احساس گرما و آرامش که در سراسر ماهيچه هاي دستتان رخ مي دهد توجه کنيد. تمام تنش از انگشتانتان خارج مي شود (10 ثانيه).
حالا پيشاني خود را چين انداخته، تا آنجا که ممکن است چروک کرده، چشمانتان را محکم روي هم فشار دهيد. اين حالت تنش را در پيشاني و چشمان خود احساس کنيد (5 ثانيه) حالا آن ها را شل کنيد (10 ثانيه). (توجه داشته باشيد اگر کسي لنز چشم استفاده مي کند هنگام اجراي اين عمل آن را از چشم بيرون آورده باشد).
دندانهايتان را روي هم بفشاريد، چانه خود را بلند کرده تا ماهيچه هاي گردنتان سفت شود، لب هاي خود را محکم روي هم فشار دهيد و از وجود چنين تنشي آگاه شويد (5 ثانيه) حالا آنها را شل کنيد و بگذاريد آرواره پايين کمي آويزان شود (10 ثانيه).
10- حالا موارد 8 و 9 را بر روي هم انجام داده و پس از ايجاد تنش آنها را رها و شل کرده و از تفاوت دو حالت تنش و استراحت لذت ببريد (10 ثانيه).
11- حالا سر خود را محکم به روي سطحي که بر آن قرار دارد فشار دهيد . آنقدر به پشت فشار دهيد که بتوانيد انقباص را به خصوص در پشت گردن و قسمت فوقاني خود احساس کنيد (5 ثانيه) حالا شل کنيد. بيشتر و بيشتر (10 ثانيه).
12- حالا شانه هاي خود را به جلو فشار داده و همزمان ماهيچه هاي شکمتان را منقبض کنيد، آن را نگه داشته (5 ثانيه) سپس شل كنيد و از تفاوت اين دو حالت آگاه شده و لذت ببريد (10 ثانيه) و اين عمل را مجدداً تکرار کنيد.
13- حالا يک نفس عميق بکشيد ريه ها را پراز هوا کرده و نفس خود را حس کنيد ماهيچه هاي سينه را سفت کرده (5 ثانيه) سپس آنها را شل کنيد. شل تر و هوارا به آرامي بازدم کنيد . (10 ثانيه).
14- حال ساق ها، زانوها و ران هاي خود را منقبض و سفت کرده آن را نگه داشته، سفتي عضلات را احساس کنيد. (5 ثانيه) حالا آن ها را شل کنيد (10 ثانيه).
16- حالا پاي چپ خود را از ناحيه قوزک به عقب خم کنيد و انگشتان پارا به عقب محکم خم کنيد. طوري که عضله پشت ساق پاوران کاملاً به حالت کشيده در آيند انگشتان پارا به بالا فشار داده و پاشنه پا را محکم به پايين فشار دهيد (5 ثانيه) حالا شل کنيد. بيشتر و بيشتر و از اين حالت لذت ببريد (10 ثانيه). همين عمل را روي پاي راست و چپ اجرا کنيد.
17- حالا تمام عضلاتي که به حالت تنش و استراحت در آورديد مرور کنيد و هر کدام که در حالت انقباص بود حواس خود را بر آن متمرکز کرده و سپس به آن فرمان داده تا شل و آرام مي شود. سعي کنيد تمام ماهيچه ها را به حالت آرامش کامل در آوريد. هرچه بيشتر و بيشتر، باز هم بيشتر، حالا احساس خواهيد کرد که آرامش در تمام بدنتان نفوذ کرده است. سعي کنيد آرام آرام باشيد و از چنين حالتي لذت ببريد (2 دقيقه ).
خاستگاه رويکرد رفتاري
تنوع رويکرد رفتاري در درمان باعث مي شود که نتوانيم تعريف رضايت بخشي از رفتار درماني ارائه بدهيم .
برخي از تعاريف اتکاي شديدي بر اصطلاحات شرطي سازي عامل دارند (اسکينر، 1971).
برخي ديگر هم مبتني بر شرطي سازي کلاسيک هستند (ولپ 1958). برخي ديگر هم بر اصول کلي يادگيري استوارند( اولمن و کراسنر، 1969) و حتي برخي به شدت مايه هاي شناختي دارند (ميچنبام، 1977). گلدفريد و ديويسون (1994) با توجه به اين تنوع گفته اند :
به نظر ما بهتر است رفتار درماني را يك گرايش کلي در کار باليني تفسير کنيم که تابع فلسفه رويکرد آزمايشي در مطالعه رفتار انسان است. فرض اساسي اين گرايش هم آن است که رفتارهاي مشکل ساز را بايد بر مبناي اصول مشتق از آزمايشگري روان شناختي بررسي کرد و اين اصول، شرايط را براي تغيير رفتارها در محيط ها و موقعيت هاي باليني فراهم مي آورند.
به طور سنتي، رويکرد رفتاري خودش را(1) علمي مي داند و (2) اهميتي براي نقش متغيرهاي استنباطي قايل نيست. رفتار گراها، ريشه هاي خود را در «علم» اسکينر يا پاولف جستجو مي کنند نه «ذهن گرايي» فرويد.
آنها بر محرک ها و پاسخ ها متمرکزند نه بر متغيرهاي ميانجي اين دو با اين حال، همان گونه که در اين فصل خواهيم ديد، دامنه رفتار درماني گسترش يافته و شامل فنوني شده است که فرايندهاي شناختي و ديگر فرايندهاي ميانجي را نيز در بر مي گيرد (گلدفريد و ديويسون، 1994). با اين حال بدنيست ريشه هاي تاريخي رفتار درماني را مرور کنيم .
تاريخ کوتاه
بحث خود را با کار ابتکاري واتسون و دينر (1920) شروع مي کنيم که مطالعه آزمايشگاهي معروفي را روي آلبرت و موش انجام دادند. مطالعه آنها شاهد و گواهي بود بر نحوه ايجاد «روان رنجوري» در يک کودک، آلبرت به سنت شرطي سازي پاولفي فرصتي پيدا کرد تا با يک موش آزمايشگاهي بازي کند. ولي هر بار که به موش نزديک مي شد. صداي بلند و گوش خراشي پخش مي شد. پس از چند کوشش، موش (که قبلاً محرکي خنثي بود) موجب ترس شد و اين ترس به ساير اشياي پشمالو تعميم يافت.
مري کاو جونز (1924) نيز نشان داد که چطور مي توانيم ترس هاي آموخته شده را برطرف کنيم . پسر2 ساله اي به نام پيتر از خرگوش ها، موش ها و اشياي مشابه مي ترسيد. جونز براي از بين بردن ترس پيتر، قفس خرگوش را به پيتر که در حال غذا خوردن بود نزديک و نزديک تر کرد. به اين ترتيب، شيء ترسناک با غذا متداعي شد و پس از چند ماه، ترس پيتر از خرگوش کاملاً از بين رفت. اما بايد اين تذکر جونز را در نظر گرفت که ترس از خرگوش نبايد آنقدر شديد باشد که کودک را از غذا بيزار کند. شرطي سازي ترس ها توسط واتسون و «شرطي زدايي» ترس ها توسط جونز زمينه ساز پيدايش بازداري زدايي تقابلي ولپ (1958) شدند که سي سال بعد مطرح شد.
مثال موردهاي البرت و پيتر، زيربناهاي نظري اصلي جنبش رفتار درماني بر شرطي سازي پاولفي و يادگيري هوليني مبتني بودند. جوزف ولپ و آرنولد لازاروس در دهه 1950 در آفريقاي جنوبي و هانس آيزنک در بيمارستان مادزلي لندن، استفاده از نتايج تحقيقات روي حيوانات در زمينه چگونگي فراگيري و رفع اضطراب در انسان ها را شروع کردند. ولپ با قرار دادن بيماران در حالت آرامش زياد و تجسم موقعيت هاي ترسناک، کاهش ترس در انسان را شروع کرد. فن حساسيت زدايي منظم و لپ مثل شرطي زدايي جونز در عمل نشان مي داد که چطور از اصول يادگيري مي توانيم در امور باليني استفاده کنيم . سالتر (1949) نيز در در درمان بازتاب شرطي سعي کرد روش درماني مبتني بر سنت پاولف را ابداع کند.
بايد يادآوري کنيم که اين محققان نه تنها فنون جديدي را مطرح مي کردند بلکه تأکيد مي کردند که فنون شان برگرفته از علم آزمايشگاهي نظام مند است. در ضمن معتقد بودند آزمايش هاي آنان در مورد ريشه ها و درمان ترس هاي روان رنجورانه نشان مي دهد که نيازي به «جن شناسي ذهني» فرويدي يا «دسته بندي روان پزشکي» کرپليني نيست. تقريباً همزمان با ولپ، لازاروس و آيزنک، سنت شرطي سازي عامل هم تأثير گزاريش را شروع کرد. اسکينر و همکارانش (ليندزلي و اسکينر، 1954، اسکينر، 1953) نشان دادند که با روش هاي شرطي سازي عامل مي توانيم رفتار بيماران روان پريش بستري شده را اصلاح کنيم . با فراهم کردن محيط کنترل شده اي که در آن پاسخ ها، پيامدهاي مشخص داشته باشند مي توانيم تغييرات رفتاري قابل توجهي ايجاد کنيم .
رفتار گرايي در آغاز اسير تندروي شد. دنياي درون بيماران را تا حد زيادي ناديده گرفت. رفتار درمانگرها يا در واکنش به ذهن گرايي روان کاوي يا در واکنش به کوته بيني موجود در مورد موضوع علم، از هر آنچه ماهيت شناختي داشت پرهيز مي کردند. ولي جولين راتر در سال 1954 کتاب يادگيري اجتماعي و روان شناسي باليني را منتشر کرد. وي در اين کتاب به شکل قانع کننده اي نشان داد که مي توان رويکرد شناخت – انتشار را با رويکر انگيزش – تقويت ادغام کرد. بنابراين رفتار به ارزش تقويت ها و انتظار وقوع تقويت ها پس از انجام رفتار مورد نظر، بستگي دارد. يک رشته از مطالعات آزمايشگاهي از ديدگاه هاي جديد راتر حمايت کردند. اين مطالعات شکي نگذاشتند که نظريه يادگيري و نظريه شناختي مي توانند در کار باليني مورد استفاده قرار بگيرند و در عين حال احترام علمي داشته باشند. يک رويداد مهم در همين زمينه، کاربرد نظريه يادگيري اجتماعي آلبرت بند ورا (1969) در زمينه اصلاح رفتار بود. نظريه پردازاني چون راتر و بندو را بودند که راه براي تأکيد کنوني بر شناخت هموار کردند و دامنه رفتار و درماني و خدماتش را گسترش دادند (گلد فريد و ديويسون، 1994، ميچنبام، 1977، تورپ و اولسون، 1997).
بايد اشاره کنيم که ذهن گرايي، روان کاوي يادگيري، رويکردهاي روان پويشي همان «فرايندهاي شناختي» مورد استفاده امروزي نيستند. ارجاع هاي فرويد به فرايندهاي فکري هرگز تعريف عملياتي نداشت. آنها مفاهيم مبهمي بودند که قابل اندازه گيري عيني نبودند و پيشايند ها و پيامدها در آنها مشخص نبود. فرايندهاي فکري مورد نظر فرويد بيشتر فرايندهاي نامعقول و تحريف آميز بودند تا فرايندهاي مرتبط با حل مسئله . ذهن گرايي مورد نظر فرويد تا حد زيادي در خدمت ايگو، ايد و سوپرايگوي مادي شده بود – آدم کوچولوهايي که ذهن را به تحريف، فرافکني، تحقير کردن يا پيدا کردن راه هايي براي فريب دادن يکديگر سوق مي دهند. اما مفاهيم فعلي مطرح در زمينه شناخت بر انتظارات، طرح واره هاي شناختي يا فرايندهاي حافظه تأکيد دارند.
اين مفاهيم قابل اندازه گيري و کميت پذيرند. مي توانيم آنها را به نحوي عيني تعريف کنيم طوري که محققان مختلف برداشت يکساني از آنها داشته باشند. بعداً اشاره خواهيم کرد.
فنون سنتي رفتار درماني
قبلاً در مورد برخي از فنون رفتار درماني بحث کرديم . حالا اجازه بدهيد اشاره اي هم به اهميت رابطه درماني و گرايش رفتار درمانگرهاي نوين به استفاده از فنون متعدد روي يک بيمار داشته باشيم .
رابطه
بسياري از رفتار گراها در توضيح و تبيين موفقيت روش هاي درماني خود، ظاهراً نقش رابطه را به عنوان يک عامل مهم و موثر ناديده مي گيرند. اما در توضيحات ولپي (1958) در مورد حساسيت زدايي منظم متوجه مي شويم که از نظر ولپ، درمانگر بايد بيماران را بپذيرد، مشکلاتشان را براي آنها توضيح بدهد و اصول و دلايل رفتاري درمان مزبور را براي آنها روشن کند. در حقيقت شواهدي وجود دارند که نشان مي دهند به نظر مراجعان، عوامل رابطه اي نقش بسيار مهمي در موفقيت رفتار درماني دارند، همان گونه که در ساير روان درماني ها نظرشان چنين است (اسلوان، استيپلز، کريستول، يورکستون و ويپل ، 1975).
مراجعان رفتار درماني به چند دليل ، نقش مثبتي براي رابطه درماني قائل هستند و تا حدودي آن را مسبب تغييرات روي داده مي دانند. رفتار درمانگر ها سعه صدر بيشتري دارند و مشکلات مراجعان را بيشتر مي پذيرند(چون مشکلات آنها آنان را نشانگر فرايندهاي ناهشيار نمي دانند )؛ در رفتار درماني، همکاري و «آموزش» بيشتري ديده مي شود؛ و مداخلات صريحاً معطوف به رفتارهاي مشکل سازي هستند که درمانگر و مراجع بر سر تغيير دادن آنها به توافق رسيده اند. (تورپ و اولسون، 1997).
البته منظورمان اين نيست که رفتار درماني «فقط» مشتي عوامل ظريف رابطه اي است. بلکه منظورمان اين است که نمي توانيم نقش رابطه را در موفقيت اين مداخله درماني ناديده بگيريم. در ضمن با رابطه درماني است که مي توانيم انتظارات بيماران از کمک گرفتن را برآورده کنيم و کاري کنيم تا رفتار درماني را به عنوان چاره اي ماندني و کارآمد بپذيرند (گلد فريد و ديويسون، 1994). به عبارت ديگر، اگر بيمار انتظار داشته باشد که رفتار درماني ناموفق باشد يا به محوي موضعي منفي عليه آن داشته باشد، رفتار درماني موفقيتي در پي نخواهد داشت. گاهي گفته مي شود موضع رفتار درمانگرها در قبال بيماران، سرد و مکانيکي است. اين تلقي بيشتر يک افسانه يا تفکر قالبي است تا يک حقيقت. در واقع اسلوان و همکارانش (1975) دريافتند به طور کلي رفتار درمانگر ها گرمتر و همدلي کننده تر از ديگر روان درمانگر ها هستند.
گستردگي طيف درمان
رفتار درمانگرها از فنون مختلفي استفاده مي کنند آن هم نه فقط در مورد يک بيمار در مقاطع مختلف درمان . (لازاروس (1971) به اين قضيه تحت عنوان گستردگي طيف رفتار درماني اشاره مي کند. اين فنون مکمل يکديگرند براي مثل روي زني که شوهر زور گو و سلطه گري دارد ممکن است براي يادگيري رفتار خاصي، روش جرئت آموزي اجرا شود ولي وقتي اين رفتارها را انجام مي دهد ممکن است ترس هاي ديگري در او ايجاد شوند و نگرانش کنند. در اين حالت جلساتي براي درمان او اختصاص مي يابد تا عقايد غير منطقي خودش و عقايدي را که موجب تداوم سلطه پذيري وي مي شوند، بازسازي کند. همچنين ممکن است براي افزايش توان مقابله اي خويش در جلسات يادگيري مشاهده اي يا الگوبرداري شرکت کند.
حساسيت زدايي منظم
اين فن معمولاً وقتي به کار مي رود که بيمار ظرفيت پاسخ دهي رضايت بخش به وضعيت مربوطه را داشته باشد هر چند با واکنش اضطراب، ترس يا اجتناب. اصولاً حساسيت زداي منظم، فني براي کاهش اضطراب است. اين فن که توسط سالتر (1949) ابداع شد مبتني بر بازداري تقابلي است. اصلي ساده مبني بر اين که نمي توان به طور همزمان آرامش و اضطراب داشت در اين فن ابتدا نحوه ايجاد آرامش به بيماران آموزش داده مي شود و سپس محرک هايي که به تدريج اضطراب آورتر مي شوند ارايه مي شود. در نهايت، حساسيت بيمار نسبت به اين محرک هاي ترسناک زدوده مي شود چون آنها را در حالت آرامش تجربه کرده است. حساسيت زدايي منظم براي رفع ترس از حيوانات، اضطراب صحبت در حضور جمع و اضطراب اجتماعي موثر است (چمبلس و همکارانش ، 1998).
فن و رويه ها : حساسيت زدايي منظم با اخذ تاريخچه مشکل بيمار شروع مي شود. اين تاريخچه شامل اخذ اطلاعات در مورد شرايط تسريع کننده و عوامل رشدي مي شود. گاهي براي تاريخچه گرفتن بايد چند مصاحبه صورت بگيرد و پرسش نامه‌هايي پر شود. دليل اصلي اين کار هم مشخص کردن کانون اضطراب بيمار است. همچنين بخشي از درمان مربوط به اين قضيه است که آيا حساسيت زدايي منظم، درمان مناسبي است. حساسيت زدايي منظم غالباً براي بيماري مناسب است که توان مقابله اي رضايت بخشي دارد ولي در برخي وضعيت ها دچار اضطراب شديد مي شود. از سوي ديگر اگر بيمار فاقد برخي مهارت ها باشد و در وضعيت هايي که نياز به آن مهارت ها هست مضطرب شود حساسيت زدايي، نامناسب و مخرب است. براي مثال اگر مردي در محافلي که بايد برقصد به شدت مضطرب شود حساسيت زدايي، نامناسب و مخرب است، براي مثال اگر مردي در محافلي که بايد برقصد به شدت مضطرب مي شود. ظاهراً بهتر است رقصيدن ياد بگيرد تا حساسيت زدايي. سپس مشکل براي بيمار تشريح مي شود. اين تشريح شامل طرح مثال هايي از زندگي بيمار و نحوه فراگيري اضطراب ها توسط او و حفظ آنها است. به دنبال اين قضيه، دلايل ضروري بودن اجراي حساسيت زدايي منظم توضيح داده مي شود. توضيحات و مثال ها بايد براي بيمار قابل فهم باشند و با زبان علمي نامفهوم بيان نشوند. به عبارت ديگر، متخصص باليني در اين مرحله، حساسيت زدايي منظم را به بيمار «مي فروشد». بايد اضافه کنيم که کل فرايند مصاحبه، سنجش و توضيح با گرمي و توأم با پذيرش و درک صورت مي گيرد.
دو مرحله بعدي عبارتند از آموزش آرامش و تهيه کردن سلسله مراتب اضطراب، همزمان با تهيه کردن سلسله مراتب اضطراب، آموزش آرامش نيز شروع مي شود.
آرامش : رفتار درمانگرها غالباً از روش هاي آرامش پيشرونده جيکوبسن (1938) استفاده مي کنند. بيمار ابتدا ياد مي گيرد برخي عضلات خودش را سفت و شل بکند. سپس فرق احساس شل بودن عضلات و گرفتگي آنها را حس کند. دستورالعمل هاي ايجاد آرامش را مي توانيم ضبط کنيم و در منزل جهت تمرين، پخش کنيم. به طور کلي شش جلسه صرف آرامش مي شود. گاهي نيز براي القاي آرامش از هيپنوتيزم استفاده مي شود. در پاره اي از موارد هم بيمار بايد صحنه هاي آرام بخش را تجسم کند و بالاخره گاهي از تمرين هاي تنفسي براي افزايش آرامش استفاده مي شود.
سلسله مراتب اضطراب : بيمار و درمانگر هنگام بحث درباره مشکلات، وضعيتي که مشکلات در آن روي مي دهند و نحوه پيدايش مشکلات، به کمک يکديگر سلسله مراتب تهيه مي کنند. مشکلات و اضطراب هايي که دايم پيش مي آيند جدا مي شوند و سپس از لحاظ ميزان اضطراب آور بودن مرتب مي شوند.
يک سلسله مراتب اضطراب معمولي شامل 20 تا 25 ماده است که در فواصل مساوي از کم تا متوسط و زياد چيده شده اند. سلسله مراتب اضطراب زير مربوطه به دانشجوي مونث 24 ساله اي است که به شدت اضطراب امتحان داشت (ولپ، 1973).
چهار روز قبل از امتحان.
سه روز قبل از امتحان.
دو روز قبل از امتحان .
يک روز قبل از امتحان .
شب امتحان .
توزيع ورقه هاي امتحان به صورت وارونه.
انتظار کشيدن براي برداشتن ورقه هاي امتحان.
بسته شدن درب سالن امتحان.
جواب دادن به سوالات امتحان.
حرکت به طرف دانشگاه در روز امتحان.
در اين سلسله مراتب دو نکته وجود دارد. نخست آن که اين سلسله مراتب بر مبناي مکان – زمان تدوين شده است . دوم آن که ماده هاي آن سازمان منطقي ندارند. انتظار مي رفت ماده شماره 10 (يعني اضطراب آورترين ماده) تقريباً در وسط سلسله مراتب جاي بگيرد. اين قضيه نشان مي دهد که سلسله مراتب ها چقدر شخصي هستند چون قضيه، اضطراب بيماراست نه درمانگر !
در روش حساسيت زدايي از بيمار خواسته مي شود ضعيف ترين ماده سلسله مراتب را تجسم کند (ماده اي که کمترين اضطراب را ايجاد مي کند). او اين کار را بايد در کمال آرامش انجام بدهد. درمانگر صحنه را توصيف مي کند و بيمار (حدوداً 10 ثانيه) خودش را در آن صحنه تجسم مي کند. سپس، بيمار را به تدريج در سلسله مراتب بالا مي برد (هرجلسه تا 5 ماده). هر دفعه که ميزان اضطراب افزايش مي يابد، بيمار بايد علامت بدهد. سپس درمانگر از بيمار مي خواهد تجسم آن صحنه را متوقف کند. درمانگر به بيمار کمک مي کند يک بار ديگر آرامش پيدا کند.
پس از چند دقيقه، دوباره کار را از سر مي گيرد. در حالت آرماني، بيمار بايد بتواند ظرف چند جلسه بدون هيچ ناراحتي خاصي، بالاترين ماده را در سلسله مراتب تجسم کند.
دلايل منطقي : اگرچه ولپ، شرطي سازي تقابلي را دليل تأثير گذاري حساسيت زدايي منظم مي داند (يعني جايگزين کردن آرامش به جاي اضطراب) ولي عده اي ديگر در اين مورد به اندازه ولپ اطمينان خاطر ندارند (ديويسون و ويلسون 1973).
عده اي مي گويند در واقع عمل خاموشي صورت مي گيرد. يعني وقتي بيمار مکرراً موقعيت هاي اضطراب آور را تجسم مي کند ولي احساس بدي پيدا نمي کند، پاسخ هاي اضطرابي وي خاموش مي شود (ويلسون و ديويسون ، 1971).
و يا اين که ميتوز (1971) فرضيه خوگيري را پيش مي کشد.
املکمپ (1982) شواهد تجربي موجود در مورد اين توضيح و ديگر توضيحات را مرور کرده است.
روش استاندارد حساسيت زدايي منظم از اين قرار است که صحنه ها به ترتيب شدت ارايه مي شوند تا از اضطراب بي موقع و زود هنگامي که در اجراي روش مزبور اخلال مي کند ،پرهيز شود. ولي برخي از متخصصان باليني دريافته اند ارايه معکوس سلسله مراتب يعني (از اضطراب آورترين صحنه به کم اضطراب آور ترين صحنه) نيز ترس هاي شديد را کاهش مي دهد. ريچاردسون و سوين (1973) گزارش داده اند که وقتي بيماران فقط در معرض سه صحنه بسيار اضطراب آور رأس سلسله مراتب قرار مي گيرند هم، نتيجه مثبتي گرفته مي شود.
حساسيت زدايي منظم چند مولفه دارد. دستور العمل ها، اين نکته را القاء مي کنند که نتيجه مثبتي عايد خواهد شد . بنابراين، فرايند مزبور تحت تأثير قضيه انتظار بهبود قرار مي گيرد. عنصر بسيار مهم ديگر، تقويت و طي کردن موفقيت آميز سلسله مراتب اضطراب، انجام مي شود. براي مثال، ليتنبرگ، آگراس، بارلو واليويو (1969) متوجه شدند تأثيرات حساسيت زدايي منظم روي ترس شديد از مار وقتي به حداکثر مي رسد که درمانگران از جملات تقويت کننده اي مثل «خوبه»، «عاليه» و «کارت را خوب انجام مي دهي» استفاده کنند؛ البته وقتي آزمودني ها (1) صحنه را بدون اضطراب تجسم کنند، (2) يکي از موارد سلسله مراتب را پشت سر بگذارند و (3) در هنگام اجراي روش حساسيت زدايي، بيش از پيش به ما نزديک شوند. گلدفريد (1971) مي گويد حساسيت زدايي منظم صرفاً يک فرايند انفعالي، با هدف کاهش ترس بيماران نيست بلکه نوعي مهارت آموزي است که بيمار طي آن مي تواند ترس خودش را کم کند. به همين جهت حساسيت زدايي منظم از نظر گلد فريد، آموزش خويشتن داري است. واليسن و ري (1967) از ديدگاه شناختي مي گويند علت اثر بخشي حساسيت زدايي منظم، اعتقاد بيماران به آرامش يافتن است. برخي نيز مثل ساليوان و دني (1977) اهميت ايجاد توقع بهبود در بيماران را پيش مي کشند.
به طور کلي اثر بخشي حساسيت زدايي منظم به عنوان يک مداخله روان شناختي در رفع مورد هاي باليني در حد متوسط مي باشد. تحقيقات نيز نشان مي دهند که تأثير حساسيت زدايي منظم وقتي به حداکثر مي رسد که جهت درمان اختلالات اضطرابي خصوصاً ترس هاي شديد، اضطراب اجتماعي، اضطراب صحبت در برابر جمع و اختلال اضطراب فراگير به کار رود. (چمبلس و همکارانش، 1998، املکمپ، 1994).
مواجهه درماني
مواجهه درماني يکي از فنون رفتار درماني است که شکل اصلاح شده غرقه سازي يا غرقه سازي تجسمي است. سابقه مواجهه درماني به مسرمن (1943) بر مي گردد که واکنش هاي اضطرابي و رفتارهاي اجتنابي گربه ها را بررسي مي کرد (کزدين، 1978). مسرمن با شوک دادن به گربه ها، «رفتارهاي روان رنجورانه» گربه ها را بررسي مي کرد. وي در تحقيقاتش کشف کرد اگر گربه ها را مجبور کند در وضعيتي که قبلاً در آن شوک داده شده اند . (يعني وضعيتي که هيچ راه اجتناب ياگريزي در آن وجود نداشته اند) بمانند، رفتار اجتناب آنها خاموش مي شود. اين يافته ها مبناي درمان اضطراب در انسان شدند. شواهدي تجربي وجود دارد که نشان مي دهند مواجهه درماني براي درمان ترس هاي شديد، اختلال وحشت زدگي، ترس از مکان هاي باز، ترس اجتماعي، اختلال استرس پس از سانحه و اختلال وسواس فکري- عملي موثر است. (چمبلس و همکارانش، 1998 ،املکمپ، 1994).
بيماران در مواجهه درماني، خودشان را در معرض محرک ها يا وضعيت هايي قرار مي دهند که قبلاً از آنها مي ترسيده اند يا از آنها اجتناب مي کرده اند. مواجهه مي تواند به صورت واقعي يا تجسمي صورت بگيرد. در حالت تجسمي از بيماران خواسته مي شود محرک هاي ترسناک (مثلاً عنکبوت) را تجسم کنند يا خودشان را به صورت ذهني در موقعيت اضطراب آور فرض کنند (مثلاً خودشان را در حال صحبت براي جمع تجسم کنند). برخي از محققان مي گويند براي به حداکثر رسيدن تأثير مواجهه درماني بايد برخي نکات را رعايت کنيم ( بارلو وکرني 1988) :
مواجهه بايد طولاني باشد.
مواجهه بايد آن قدر تکرار شود تا ترس/ اضطراب بر طرف شود.
مواجهه بايد تدريجي باشد يعني از محرک ها/ وضعيت هاي کم اضطراب شروع شود و به محرک ها/ وضعيت هاي پر اضطراب ختم شود.
بيماران بايد به محرک هاي ترسناک توجه کنند و تا حد امکان با آنها تماس و تعامل داشته باشند.
مواجهه بايد اضطراب آور باشد.
مواجهه درماني مثل ساير رفتار درماني ها مي توانند به صورت مجزا يا در کنار درمان هاي ديگر اجرا شود. براي مثال، بارلو و کرني (1988) براي درمان اختلال وحشت زدگي توصيه مي کنند آرامش عضلاني، بازسازي شناختي و مواجهه صورت بگيرد. نكته مبتكرانه در برداشت آنان از مواجهه درماني اين است كه بيماران را مجبور ميكنند خودشان را در معرض نشانه‌هاي احشايي قرار بدهند يعني محركهاي فيزيولوژيك دروني مثل نفس نفس زدن و سرگيجه . اين اصلاح به اين دليل ضروري بود كه مبتلايان با اختلال وحشت‌زدگي مي گويند حمله‌هاي وحشت زدگي‌شان غير قابل پيش‌بيني و « ناغافل » هستند . در چنين مواردي محرك‌ها يا وضعيت‌هاي اضطراب آور بيروني خاصي مطرح نيستند . در حالي كه مبتلايان به ساير اختلالات اضطرابي مي گويند وقتي در معرض برخي محر ك‌ها يا موقعيتهاي خارجي قرار مي‌گيرند دچار اضطراف مي‌شوند .
تمرين رفتاري
فنون گوناگوني ذيل عنوان تمرين رفتاري مطرح مي‌شوند ؛ فنوني كه هدفشان افزايش رفتارهاي مقابله‌اي بيماران است بديهي است تمرين رفتاري ، مفهوم جديدي نيست و سالهاست به انحاء مختلف اجرا مي شود .
براي مثال، مورنو ( 1947) نمايش رواني را ابداع كرد كه نوعي نقش بازي كردن است و به بيمار كمك ميكند مسائل خودش را حل كند . كلي ( 1955) نيز از نقش درماني ثابت استفاده كرد . امانبايد فراموش كنيم كه اين نقش بازي كردن يا تمرين‌هاي رفتاري ، اهداف رفتاري نداشتند . براي مورنو ، فايده نقش بازي كردن ، تخليه درمان‌بخش هيجانات بود و به تشخيص علل مشكلات بيماران كمك مي كرد نقش بازي كردن براي كلي نيز روشي جهت تغيير هيجانات بود و به تشخيص علل مشكلات بيماران كمك مي كرد نقش بازي كردن براي كلي نيز روشي جهت تغيير ساختار شناختي بيماران بود.باز هم نبايد فراموش كنيم كه فنون درمان بخش به يك چهارچوب نظري خاص تعلق ندارند . گاهي نظريه پردازان مختلف ، عنوان مشابه را به دلايل بسيار متفاوتي مورد استفاده قرار مي‌دهند .
فن : به نظر گلدفريد ديويسون ( 1994 )، تمرين رفتاري چهارمرحله دارد مرحله اول عبارت است از آماده كردن بيمار از طريق توضيح دادن علت فراگيري رفتارهاي جديد ، قبولاندن سودمندي تمرين رفتاري به بيمار و كم كردن اضطراب اوليه بيمار در مورد نقش بازي كردن : مرحله دوم ، انتخاب وضعيت‌هاي مرد نظر است . بسياري از درمانگرها در اين مرحله ،سلسله مراتبي از نقش ها يا وضعيت‌هاي قابل تمرين تهيه ميكنند .
بين اين سلسله مراتب ووضعيت‌هايي كه بيمار در آنها مشكل دارد بايد ارتباط مستقيمي وجود داشته باشد .
در بخش زير سلسله مراتب نمونه ( بر مبناي افزايش پيچيدگي مهارتهاي رفتاري مورد نياز ) را مي خوانيد :
از منشي در مورد كلاس اطلاعاتي مي‌خواهيد .
از يكي از دانشجويان در مورد تكليف هفته قبل سوالاتي مي‌پرسيد .
بعد از اتمام كلاس از استاد در مورد درس سوال مي‌كنيد .
به دفتر استاد مي‌رويدو درباره موضوع خاصي با او صحبت مي‌كنيد .
عمداً با دانشجوي ديگري وارد صحبت مي‌شويد كه ميدانيد با شما مخالف است و كمي با او مشاجره مي‌كنيد .
مرحله سوم ،تمرين رفتاري واقعي است . بيمار همين طور كه در سلسله مراتب بالا مي‌رود . نقش‌هاي مقتضي را ايفا ميكند و درمانگر در مورد درست بودن عملكردش وي را راهنمايي ميكند و به او بازخورد مي دهد .
گاهي به عنوان يك ابزار كمكي از نقش بازي كردن بيمار ، فيلم‌برداري ميشود گاهي نيز ، درمانگر ( يا دستيارش ) به عنوان الگو با بيمار نقش بازي ميكند وقتي بيمار در وضعيت مورد نظر تسلط كافي پيدا كرد ، به مرحله بعدي سلسله مراتب مي‌رود . در آخرين مرحله ، بيمار بايد از مهارتهاي جديدش در زندگي خود استفاده كند . بيمار و درمانگر پس از اين تجربه واقعي ، بحث و تبادل نظر ميكنند . گاهي از بيماران خواسته ميشود وضعيت‌ها ، رفتارهاي خود و نتايج آنها را ثبت و يادداشت كنند .
جرأت آموزي : يكي از كاربردهاي تمرين رفتاري ، جرأت آموزي است به نظرولپ پاسخهاي جسورانه ، مظهر بازداري تقابلي هستند . يعني نمي‌توان در آن واحد جسور و منفعل بود. رفتارهاي جسورانه اجازه نمي‌دهند وضعيت‌هايي كه قبلاً اضطراب آور بوده‌اند ، اضطراب ايجاد كنند چون جلوي اضطراب را مي‌گيرند .
در اصل ، جرأت آموزي براي درمان كساني ابداع شد كه اضطراب‌شان ظاهراً ناشي از بزدلي آنان بود (ولپ ، 1958، ولپ ولازاروس ، 1966) براي كمك به افرادي كه مي‌خواهند بر انفعال مخرب خويش غلبه كنند ، برنامه‌هاي مختلف جرأت آموزي وجود دارد . امابراي درمان مشكلات جنسي ، افسردگي و اختلافات زناشويي نيز از جرأت آموزي استفاده شده است . بايد خاطرنشان كنيم گفتگوي دروني با خود ( مثلاً ، فكر مي‌كردم كاملاً آزاد هستم كه نه بگوييم ) نيز مي‌تواند تاثير جرأت آموزي را بيشتر كنند در حقيقت روشهاي زيادي براي افزايش جرأت انسانها وجود دارد كه شايد تمرين رفتاري ، بارزترين آنها باشد.
ترسو بودن علل مختلفي دارد . گاهي علت آن ، صرفاً بي‌اطلاع بودن است . در اين موارد درمان تا حد زيادي روي اطلاع رساني متمركز خواهد شد گاهي نيزنوعي اضطراب انتظاري باعث ميشود اشخاص جسورانه رفتار نكنند . در اين گونه موارد ، حساسيت زدايي ، به عنوان درمان به كار مي‌رود اما عده‌اي نيز در مورد جسور بودن ، انتظارات غير واقع بينانه‌اي ( انتظارات منفي ) دارند بعضي از متخصصان باليني براي رفع اين انتظارات به فنون عقلاني - هيجاني متوسل مي‌شوند . در مورد بيماراني كه احساس ميكنند جرأت به خرج دادن كار غلطي است نيز از همين فنون مي‌توان استفاده كرد . و بالاخره ، علت جرأت نداشتن بعضي از بيماران ، يك نقص رفتاري است آنها نمي‌دانند چطور بايد جسورانه رفتار كنند در مورد اين بيماران از تمرين رفتاري ، الگوبرداري و روشهاي مرتبط با آنها استفاده ميشود .
هدف از جرأت آموزي ،آموزش پرخاشگري نيست بلكه جرأت آموزي در واقع روشي براي آموزش اين نكته به مردم است كه بدون نقض حقوق ديگران ،احساس خود را بيان كنند ، ( ولپ و لازاروس ، 1966) يك تماشاچي بازي بسكتبال را در نظر بگيريد كه نفر جلوي او دائم بالا مي‌پرد و اجازه نمي‌دهد بازي را ببيند . اگر به نفر جلوي خود بگويد « ( اگر نشيني به زور مي‌نشانمت ) پرخاشگري كرده است اما اگر بگويد ممكن است بنشينيد چون من چيزي نمي‌بينم » جرأت به خرج داده است در حقيقت ، جرأت آموزي به اشخاص پرخاشگر مي آموزد نر‌متر رفتار كنند و نيازهاي خود را به نحو موثرتري رفع كنند .
كنترل وابستگي
اصطلاح كنترل وابستگي در مورد انواع فنون اسكينري يا عامل به كار مي‌رود . هدف مشترك روشهاي كنترل وابستگي ، كنترل كردن رفتارها از طريق دستكاري پيامدهاي‌شان است .
فنون : كنترل وابستگي شكلهاي مختلفي دارد كه موارد زير بعضي از آنها هستند .
1- شكل‌دهي : با پاداش دادن به رفتارهايي كه تقريباً به رفتار مورد نظر نزديك هستند ، رفتار مطلوب ايجاد مي شود .
با تقويت انتخابي رفتارهايي كه به تدريج به رفتار مطلوب نزديك‌تر مي‌شوند ، رفتارنهايي شكل مي‌گيرد. گاهي به اين فن ، تركيب متوالي هم گفته ميشود .
2- وقفه : با محروم كردن موقتي فرد از وضعيتي كه موجب تقويت رفتار نامطلوب ميشود ،آن رفتار خاموش ميشود كودكي كه در كلاس مزاحمت ايجاد ميكند از كلاس خارج ميشود تا توجه ديگران باعث تقويت رفتارش نشود .
3- قرارداد وابستگي : توافق يا قراردادي رسمي بين درمانگر و بيمار كه مشخص ميكند انجام برخي رفتارها توسط بيمار ، چه عواقبي خواهد داشت .
4- قانون مادر بزرگ : اين روش اصولاً شبيه اين درخواست مادر بزرگ‌ها است كه « اول كار بعد بازي !» به اين ترتيب امكان انجام يك رفتار جذاب‌تر موجب تقويت فعاليت مورد نظر ميشود براي مثال به كودك اجازه داده ميشود بعد از اتمام كلاس موسيقي ، توپ بازي كند . گاهي به اين روش ، اصل پريماك نيز گفته ميشود .
( پريماك ، 1959)
اقتصادي‌هاي ژتوني. از رويكرد عامل عمدتاً در محيطي استفاده ميشود كه درمانگر يا ديگر كاركنان موسسه كنترل قابل توجهي روي وابستگي‌هاي تقويتي داشته باشند اصول شرطي سازي عامل در برنامه‌هاي اقتصادي ژتوني از هرجاي ديگر مشهورترند . در اين برنامه‌ها ، رفتار افراد بستري شده ( مثلاً عقب ماندگان ذهني يا افراد مبتلا به بيماريهاي رواني مزمن ) اصلاح ميشود ( كزدين ، 1977، ليبرمن ، 1972) اين برنامه‌ها موجب مي‌شوند بيمارستان قابل سكونت‌تر شود و در نهايت درمان بيشتري صورت پذيرد . مهارتهاي اجتماعي شكل گرفته در اين برنامه‌ها باعث مي‌شوند تا انتقال بيماران به محيط بيرون راحت‌تر صورت بگيرد.
در اقتصاد ژتوني سه نكته مهم را بايد رعايت كنيم ( كرسنز ، 1971). نخست آن كه رفتارهاي قابل تقويت بايد دقيقاً مشخص شوند دوم آنكه يك تقويت كننده كاملاً تعريف شده ( يا يك واسطه براي مبادله مثلاً ورقه‌هاي رنگي ،كارت ، سكه ) بايد تعيين شود نكته سوم : نيز مشخص كردن تقويت كننده‌هاي پشتيبان است .
اين تقويت كننده‌ها ميتوانند امتيازات يا چيزهايي باشند كه بيمار دوست دارد . مثلاً دو ژتون كه هر يك معادل 10 امتياز هستند ميتوانند با يك ساعت بيشتر تلويزيون ديدن يا ژتوني معادل 5 امتياز با يك تكه شكلات كوچك معاوضه شوند .
اقتصادهاي ژتوني با هدف افزايش رفتار مطلوب از طريق كنترل تقويت‌ها اجرا مي‌شوند . احتمال وقوع رفتار مطلوب اعم از افزايش نظم و ترتيب ، مشاركت اجتماعي بيشتر يا بهبود عملكرد شغلي ، با دادن ژتون‌ها افزايش مي‌يابد .
بيزاري درماني
يكي از بحث‌انگيزترين درمانها ، بيزاري درماني است در واقع بيزاري درماني مجموعه‌اي از روش‌هاست كه براي رفع رفتارهاي نامطلوب به كار مي‌روند اساس آنها را نيز اين اصل ظاهراً ساده تشكيل ميدهد كه وقتي پاسخي پيامد نامطلوبي داشته باشد ( مثل تنبيه يا درد ) ، نيرومنديش كم ميشود . همانطور كه ولپ ( 1973) مي‌گويد : « بيزاري درماني از لحاظ عملياتي عبارت است از اجراي يك محرك آزاردهنده براي بازداري يك پاسخ هيجاني نامطلوب و كاهش نيروي عادتي آن » يك محرك ناخوشايند به رفتار نامطلوب وابسته ميشود . با اين فرض كه تداعي مستمر رفتار نامطلوب و محرك ناخوشايند ادامه خواهد يافت فرد شرطي ميشود .
اين فنون ظاهراً به تازگي به خزانه فنون علمي و باليني افزوده شده‌اند اما با كمي دقت متوجه خواهيم شد كه ساليان سال است از آنها استفاده ميشود ؛ آن هم به صورت اعمال ساده‌اي چون به پشت زدن ، « بروتوي اتاقت » و « امشب خبري از تلويزيون نيست » فنون نوين بيزاري درماني حداقل از دو جهت با اين مثال‌ها فرق دارند نخست آنكه عامل آزار دهنده به طور نظام مند ارايه و مجاورت زماني با دقت تحت نظر گرفته ميشود . دوم آنكه تنبيه به طور مستمر و هماهنگ مورد استفاده قرار مي‌گيرد تنبيه‌هاي مورد استفاده پدر و مادرها غالباً ناهماهنگ هستند آنها گاهي رفتار نامطلوب كودك را فوراً تنبيه ميكنند اماغالباً فرزندانشان را فراموش ميكنند ، حواس‌شان پرت مي شود ، خيلي خسته هستند و غيره . در نتيجه كودك در مي‌يابد كه والدين گاهي رفتارشان راناديد مي‌گيرند بنابراين رفتارش خاموش نمي‌شود اين فنون به عنوان روشهاي باليني رسمي عمدتاً براي ايجاد خويشتن داري به كار رفته‌اند. از اين فنون براي مقابله با چاقي ، سيگار كشيدن ، اعتياد به الكل و انحرافات جنسي نيز استفاده شده است .
عوامل آزار دهنده تحريك الكتريكي و داروها دو مورد از عوامل آزاردهنده‌اي هستند كه بيشتر مورد استفاده قرار گرفته‌اند براي مثال ، سالهاست از داروهاي تهوع آور به عنوان عامل بيزاري استفاده ميشود ( براي مثال به وگتلين و لمر مراجعه كنيد ، 1924) خصوصاً براي درمان اعتياد به الكل به بيمار دارويي داده ميشود كه حالت تهوع ايجاد ميكند و سپس به او مشروب داده ميشود . به اين ترتيب حال بيمار بد ميشود .
مخلوط الكل و داروي تهوع آور بين يك هفته تا ده روز داده ميشود . تا حدي كه بالاخره فرد معتاد با ديدن مشروب دچار تهوع ميشود و حالش به هم مي‌خورد .
ولپ ( 1973) به عوامل آزار دهنده ديگري مثل حبس كردن نفس ، كشيدن سيگار كهنه ، محلول‌هاي بد بوي آسافتدا ، نور شديد ، صداي گوش خراش اشاره كرده است بديهي است تعداد عوامل آزار دهنده برابر با تعداد درمانگرهاي مبتكر است .
حساسيت ناآشكار: كاتلا ( 1967) مجموعه روشهايي تحت عنوان حساسيت ناآشكار را ابداع كرد كه در آنها به جاي تنبيه ، دارو و يا تحريك الكتريكي از تخيل استفاده ميشود . از بيماران خواسته ميشود خودشان را درحال انجام رفتاري تجسم كنند كه قصد دارند آن را از بين ببرند . وقتي كه آن رفتار را به خوبي تجسم كردند بايد رويدادهاي بسيار آزار دهنده‌اي را تجسم كنند . برخي از دستورالعمل‌هاي اين فن آن قدر بديهي و روشن هستند كه نيازي به بيان آنها نيست .
يك مثال ساده در مورد درمان پرخوري از اين قرار است :« وقتي چنگال را مي‌گيري احساس مي‌كني لقمه‌هاي غذا از گلويت پايين نمي روند و حالت تهوع پيدا مي‌كني » (كاتلا ، 1967، ص 462) در اين فن ، توصيف‌ها تصويري‌تر مي‌شوند .
فنون ديگر: برخي ديگر از فنون رفتار درماني اگر چه از لحاظ فني جزء بيزاري درماني يا تنبيه هستند ولي در مقايسه با استفاده از عوامل آزاردهنده يا حساسيت ناآشكار ، ملايم‌ترند . براي مثال در فن جريمه ، فرد پس از پاسخ نامطلوب (مثلاً قشقرق راه انداختن ) از تقويت كننده‌هاي مثبت ( مثلاً ژتون‌ها در اقتصاد ژتوني ) محروم ميشود .( تورب و اولسون ، 1997) نمونه ديگر اين فنون ، اصلاح مفرط است . « اصلاح مفرط » پيامدهاي عمل توسط بيمار يا مراجع باعث ميشود احتمال تكرار آن عمل كم شود . (تورپ و اولسون ،1997) براي مثال ، نوجواني كه با ماژيك روي ديوار اتاق خواب نوشته است « گور بابات پدر » بايد تمام ديوار اتاق خواب را رنگ بزند.
ترديد: رفتارگراهاي برجسته ( مثل اسكينر ) به تاثير گذاري تنبيه بر رفتار و كنترل رفتار توسط تنبيه شك دارند و بسياري از متخصصان باليني در رويكردهاي خود به رفتار درماني ، روشهاي ايجاد بيزاري را كنار ميگذارند . براي نمونه لازاروس گفته است تاثير ايجاد خزانه‌هاي بهتر پاسخ و كاهش اضطراب پايدارتر از تاثير استفاده از فنون ايجاد بيزاري است . مثلاً در بلندمدت بهتر است يادگار پرستي جنسي را با كاهش ترس بيمار از رفتارهاي دگرجنسي خواهانه از طريق تمرين رفتاري درمان كنيم تا با تنبيه كردن وي هنگام تجسم كفش‌هاي زنانه .
بسياري از منتقدان ( چه كساني كه پيرو جنبش رفتار درماني هستند و چه ديگران) ، به شدت از بيزاري درماني انتقاد مي كنند . آنها خصوصاً به تنبيه و استفاده از محركهاي هولناكي اشاره ميكنند كه به دور از شأن انسان هستند ، هر چند بيماران خودشان داوطلبانه براي درمان مراجعه ميكنند . فنوني چون ايجاد تهوع ،مصرف داروي شبيه كوراركه در بيماران احساس خفگي ايجاد ميكند يا تزريق دود سيگار كهنه داخل سوراخ‌هاي بيني بيشتر شبيه شكنجه است تا درمان .
ولي عده‌اي ميگويند اگر متخصصان مشهور ، با دقت از فنون ايجاد بيزاري استفاده كنند ، اين فنون واقعاً مفيد خواهند بود . غالباً از فنون ايجاد بيزاري وقتي استفاده مي شود كه ساير فنون بي‌نتيجه مانده باشند در ضمن بيماران به زور تحت درمان قرار نمي‌گيرند . اين روشها معمولاً در مورد بيماراني به كار مي‌روند كه مشكلات طاقت فرسايي دارند ( مثل اعتياد به الكل ، سيگار كشيدن افراطي و انحراف‌هاي جنسي) و هيچ روش ديگري روي آنها موثر نبوده است . آنها خودشان تقاضاي بيزاري درماني ميكنند - درست مثل كسي كه خودش با پاي خودش به مطلب دندانپزشكي مي‌رود تا توسط دندانپزشك خير خواه شكنجه شود.( اي .جري فيوس،تموتي جي . ترال . ترجمه مهرداد فيروز بخت و دكترسيف )
ارزيابي رفتار درماني
طرفداران رفتار درماني ، شاهد محسوس پيشرفت خود را آن چيزي مي‌دانند كه وقتي « پرت وپلاي » ذهن‌گرا و غير علمي دادن پويايي يا پديدار شناسي را كنار مي گذاريم به دست مي آيد . از سوي ديگر منتقدان ، رفتارگرايي را تلاشي سطحي ، ظاهراً علمي و غير انساني براي تغيير دادن رفتار انسان مي‌دانند در حقيت اين انتقادها بازتاب « افسانه‌هاي » موجود در مورد رفتار درماني هستند( گلد فريد و ديويسون ، 1994) به هر حال بيشتر روان شناسان باليني خودشان را رفتار گرا يا شناخت گرا مي‌دانند .( نوراكس و همكارانش 1997) .
نقاط قوت
رفتار درماني از جهاتي مختلف رشته‌هاي روان درماني و روان شناسي باليني را تغيير داد ( ويلسون ، 1997). در زير با برخي از تحولات مهم ايجاد شده توسط رفتار درماني اشاره خواهيم كرد .
اثر بخشي . شواهد قانع كننده‌اي وجود دارد كه نشان دهد رفتار درمانيها موثرند ( چمپلس وهمكارانش ،املكمپ ، 1994، هولون و بك ، 1994، اسميت و همكارانش ، 1980) در حقيقت رفتار درماني ، درمان انتخابي بسياري از اختلالات است . اندازه‌هاي تاثير درمان عقلاني - هيجاني و شناخت درمانيهاي ديگر و حساسيت زدايي منظم ، اصلاح رفتار و درمان شناختي – رفتاري نشان داده كه عملكرد مراجعي كه تحت يكي از اين رفتار درمانيها قرارگرفته يا به طور متوسط عملكرد 75% كساني كه تحت اين نوع درمان قرار نگرفته‌اند بهتر است . فرا تحليلهاي جديدتر نيز در مورد اختلالات مختلف به نتايج مشابهي دست يافته‌اند . هم چنين اكثر فراتحليل‌هايي كه اثر بخشي فنون رفتاري و شناختي - رفتاري را با ديگر روان درمانيها (مثلاً روان پويايي يا مراجع صوري ) مقايسه كردهاند نشان مي دهند كه روشهاي رفتاري و شناختي - رفتاري كمي موثرترند . (دابسون ، 1989، داش ، هيرت و شرودر ، 1983، نيكولسون و برمن ، 1983، رابينسون ،برمن و نايماير ، 1990 ، شاپيرو و شاپيرو 1982، سوارتبرگ و استايلز ، 1991)
سپس متخصصان باليني بايد روي اين فنون درماني تسلط پيدا كنند .
كارآمدي . جنبش رفتار درماني مجموعه فنوني وارد صحنه شد كه كوتاه‌تر و كارآمدتر بودند. روان درماني 50 دقيقه‌اي مكرر و طاقت فرسا جاي خود را به مشاوره‌هاي كوتاه‌‌تري داد كه روي برخي از شكايت‌هاي بيماران متمركز بودند مجموعه‌اي از روشهايي كه همين قدر اختصاصي بودند نيز به كار گرفته مي شد و فرايند درمان پس از برطرف شدن شكايات بيمار قطع مي‌شد ديگردوران«ريشه يابي» طاقت فرساي آسيب‌ها ، اخذ طاقت فرساي شرح حال بيماران و جستجوي طولاني بينش به سرآمده بود و تاكيد بر زمان حال و عمل گرايي جاي آن را گرفته بود ، شاهدش هم استفاده از فنون اختصاصي براي هر مشكل بود . رفتار درماني به واسطه كارآمدي‌اش ، بسيار مناسب مراقبت كنترل شده است .( ويلسون ، 1997)
در حقيقت تكنسين‌ها ميتوانند تحت نظارت متخصصين باليني داراي دكترا به اجراي برخي از فنون رفتاري بپردازند . پس لازم نيست حتماً افراد داراي مدرك دكترا ، رفتاردرماني انجام دهند اگر چه برنامه‌هاي رفتار درماني بايد توسط متخصصان آموزش ديده تنظيم شوند ولي اجراي آنها مي تواند توسط تكنسين‌ها ، پيرا حرفه‌اي ، پرستاران و غيره صورت بگيرد . به اين ترتيب در زمينه تعداد كاركنان بهداشت رواني صرفه جويي چشم‌گيري خواهد شد و در مقايسه با روشهاي ژرف نگر و نفر به نفر رويكرد روان پويشي ، به تعداد بيشرتي از بيماران رسيدگي ميشود.
مجموعه‌اي از فنون داراي حمايت تجربي . رفتار درماني به مرحله‌اي رسيده است كه شامل طيف گسترده‌اي از فنون شده است ، از حساسيت زدايي منظم تا بازسازي شناختي ( ويلسون ، 1997) اگر رفتار درماني خودش را ملزم به استفاده از روشهاي خاصي نكرده باشد مي‌تواند در اين طيف گسترده فنون دست به انتخاب بزند وي براي افزايش احتمال صحت انتخاب‌هايش به جمع آوري اطلاعاتي متوسل ميشود كه فن مزبور را تا حد امكان با بيمار هماهنگ ميكنند .( نيرسون وسوبل ، 1994) .
اگر سنجش ،دوباره جايگاه خود را در فهرست فعاليتهاي روان شناسان باليني پيدا كرده است به اين دليل مي‌باشد كه رفتار درمانگرها دوست دارند تصميمگيري درماني آنان بر مبناي اطلاعاتي صورت بگيرد .
رفتار درماني ، مجموعه فعالي از روشها است و شامل سنجش ، طراحي ، تصميمگيري و فنون مي‌باشد . رفتار درماني از برخي جهات فن آوري پيچيده‌اي است اين فن‌آوري به گونه‌اي است كه نمي‌توانيم اجازه بدهيم به طور انفعالي روي بدهد . در اجراي آن بايد دقت كرد و دورانديشي به خرج داد . درمانگر نمي‌تواند تا پنج شنبه ديگر كه مراجع براي ادامه درمان بر مي‌گردد منتظر بماند و فكر نكند . درمانگر تمام كارها را با گوش خود انجام نمي‌دهد هنگام اجراي روشهاي ايجاد بيزاري بايد رابطه زماني شروع محرك و شروع تنبيه را با دقت زير نظر بگيرد . اقتصادي‌هاي ژتوني ، برنامه‌هاي درهم بر هم نيستند كه ، به تصميمگيري خلاقانه و لحظه‌اي منوط باشند همه چيز بايد از قبل و با دقت طراحي شده باشد .
بايد معلوم شود كه آيا بيمار نقص رفتاري دارد يا يك مشكل اضطرابي « خالص » چون در هر مورد ،الزامات درماني متفاوتي مطرح مي‌شوند .
البته منظور اين است كه روان درمانگران پيرو رويكرد روان پويايي در بين جلسات درمان به موردهاي خود فكر ميكنند يا هميشه به طور خود انگيخته راهبردگزيني ميكنند بلكه ماهيت روان درماني سنتي موجب چنين انفعالي ميشود حتي امكان دارد كيفيت فعال و دقيق روشهاي رفتاري و نگرشي كه اين رويكرد به درمانگر تحميل ميكند باعث بهبود بيمار شود نه روشهاي خاص مورد استفاده از آن يك درمانگر فعال ، قوت قلب ميدهد و بيمار را تهييج يا تشويق ميكند . (درست برخلاف روان درمانگر منفعل ، متفكر و غير متعهدي كه توصيه يا حرف زيادي براي گفتن ندارد )
همچنين بايد تكرار كنيم كه رفتار درماني رهبر « تهيه راهنما » براي درمان‌هايش است چرا كه فنون داراي حمايت تجربي را مي‌توانيم به شكل استاندارد اجرا كنيم اين قضيه نه تنها امكان تحقيق و درمان موثر را بيشتر ميكند بلكه راه را براي آموزش اجراي اين روشهاي موثر به روان شناسان باليني آتي هموار مي كند .
جانشيني نشانه . رفتار درمانيها در تاريخ روان شناسي جايگاه مستحكم و ارزشمندي داشته‌اند چون مفهوم مقدس جانشيني نشانه را كنار زدند . رفتار درمانيها نه تنها نشان دادن راههاي ديگري به جز ديدگاه روان پويايي وجود دارد بلكه مدل پزشكي آسيب شناسي و مفاهيم ارجمند بيماري ونشانه‌ها را نيز زير سوال بردند.
بعد از سالها تحقيق و تجربه باليني معلوم شده است كه تمام شكايات بيماران نشانه يك بيماري رواني زير بنايي نيستند - بيماري كه اگر در آن توجهي به آسيب‌هاي زير بنايي نشود دوباره در قالب نشانه‌اي ديگر نمايان خواهد شد . حمله مستقيم به اضطراب‌هاي بيماران لزوماً باعث نخواهد شد اضطراب‌هاي آنان درشكل و صورت ديگري نمايان شوند . اين قضيه نه تنها ، به جنبش رفتاري اعتبار بخشيد بلكه اعتبار آن دسته از جهت‌گيري‌هاي روان پزشكي و روان پويشي را نيز كه قاطعانه از جايگزيني نشان حمايت مي‌كردند ،زير سوال برد. به اين ترتيب راه براي ابداع فنون ويژه براي هر شكايت هموار شد . در عين حال اين نكته را نيز بايد در نظر بگيريم كه هميشه حمله مستقيم به مشكلات مطرح شده توسط بيماران ، موثرترين راه نيست .( لازاروس ، 1971)
دامنه كاربرد . يكي از مساعدت‌هاي رفتار درماني ، توسعه كاربرد درمان بوده است . روان درماني سنتي مخصوص طبقات مياني و بالايي بود كه پول و وقت كافي براي رفع دردهاي روان شناختي خود را داشتند . همچنين مخصوص دانشجويان زبان آور و نسبتاً متفكري بود كه خزانه رفتارهاي مقابله‌اي آنان توسعه يافته بود و به خدمات مشاوره نسبتاً كم هزينه كالج يا دانشگاه دسترسي داشتند . اما رفتار درماني ، اوضاع را تغيير داد . هم اكنون حتي افراد كم درآمد دچار عقب ماندگي ذهني يا بيماريهاي رواني مزمن نيزمي‌توانند درمان شوند .
اگر چه اين افراد ممكن است نتوانند زندگي مستقل را بياموزند ولي ، به كمك روشهاي عامل و اقتصادهاي ژتوني ميتوانند با موسسه و بيمارستاني كه در آن به سر مي‌برند ، سازگاري بيشتري پيدا كنند .
البته فقط افراد بستري شده از فنون رفتاري بهره‌مند نمي‌شوند . بلكه بيماران از اقشار پايين اقتصادي – اجتماعي نيز كه رشد فكري مهارتهاي كلامي محدودي دارند دچار اضطراب ، ترس شديد يا كمبود مهارتهاي حل مسئله مي‌شوند . در مواردي كه روان درمانيهاي شفاهي طولاني كه به شدت بر بينش ، نماد گرايي يا آزاد سازي ظرفيت‌هاي دروني متكي هستند شكست مي‌خورند ، رفتار درمانيها آخرين اميدند .
دانشمند - متخصص و دانشمند باليني . از نظر طرفداران مدل دانشمند - متخصص و دانشمند باليني در روان شناسي باليني ، در رفتار درماني مي‌توانيم هر دو نقش را ايفا كنيم . سنت رفتاري برگرفته از ميراث آزمايشي و تحقيقاتي است . بسياري از فنون رفتار درماني به طور مستقيم از آزمايشگاه‌ها بيرون آمده‌اند . زبان رفتار درماني نيز گاهي همان زبان مجلات تحقيقات آزمايشي است . در رفتار درماني شاهد ارتباط نزديك محقق و متخصص باليني هستيم و شخص مي‌تواند به راحتي هر دو نقش را ايفا كند . اين رابطه نزديك باعث افزايش احتمال كاربرد پيشرفتهاي آزمايشي به صورت فنون جديد درمان بخش ميشود . درعين حال ، تجربه باليني نقش حساسي در تعيين نوع تحقيقات و ارزيابي‌ها ايفا مي كند .
انتقادها
بعد از اتخاذ موضع شناختي در رفتار درماني بسياري از انتقادهاي مطرح شده جواب داده شد همانطور كه قبلاً اشاره شد گلد فريد و ديوسيون ( 1994) از اصطلاح رفتار درماني در سطح كليتري استفاده ميكنند و منظورشان از رفتار درماني فنون شديداً گرفتاري و شناختي است . اين فنون از اصولي كه به طور تجربي در آزمايشگاه محرزشده‌اند و كاربردهاي باليني دارند ، گرفته شده‌اند ولي در مورد ميزان ارتباط اصول آزمايشگاهي و فنون رفتار درماني ، اختلاف نظر زيادي وجود دارد .
پيوند كار با علم: جنبش رفتاري تا سالها تاج احترام علمي را بر سر داشت بسياري از رفتارگراها خصوصاً رفتارگراهاي تندرو با هياهو مي‌گفتند رفتار درماني بر اصول علمي محرز نظريه يادگيري مبتني است . آنها مي‌گفتند رويكردهاي روان پويشي بر مبناي ذهن گرايي ، تبيين‌هاي ناپخته‌اي ارائه مي دهند كه خيلي با جادوگري فرقي ندارند گاهي اوقات تكرار بيش از حد علمي و آزمايشي بودن رفتار درماني باعث مي‌شد تا طرفداران پرشورتر رفتار درماني در ورطه اغراق در مورد علم‌شان فرو بروند . ولي تمام روشهاي رفتاري پشتوانه آزمايشي قوي ندارند و بسياري از آنها محصول تجربه باليني مي‌باشند ( ويلسون ، 1997) . درعين حال بسياري ازكارهاي رفتار درمانگرها را با ديدگاههاي غير رفتاري نيز مي‌توانيم توضيح بدهيم . (گلد فريد و ديوسيون ، 1994)
انسانيت زدايي: خصوصيات ماندني‌تر جنبش رفتاري ، « سترون بودن » « مكانيكي بودن » و « غير انساني بودن » آن است . وولفولك ،وولفولك و ويلسون ( 1977) براي نشان دادن سوگيري در اين برچسب‌ها از دو گروه از دانشجويان مقطع كارشناسي خواستند دو فيلم مشابه را كه در آن معلم از روشهاي تقويت استفاده مي‌كرد ببينند . به گروه اول گفته شد فيلم در مورد اصلاح رفتار است ،به گروه دوم نيز گفته شد در مورد تعليم و تربيت انساني است پرسش نامه‌اي كه بعداً توسط آنها پر شد نشان ميداد وقتي فيلم مزبور را نشان گرايانه توصيف شده بود ،ارزيابي بهتري از معلم مي‌كردند و روش تدريس او را بيشتر موجب يادگيري و كمال هيجاني در نظر مي‌گرفتند .
اصطلاحاتي چون پاسخ ،محرك ، تقويت وعامل به اين معنا نيستند كه درمانگر يا روش مورد استفاده بدون بررسي ماهيت يادگيري در انسان نبايد به اين استنباط سطحي منتهي شود كه رفتاردرمانگرها سرد و بي‌عاطفه ، فريبكار و آدم آهني هستند و بيشتر به اصول يادگيري علاقه‌مندند تا خود مراجعان .
اگر چه رفتار درماني خصيصه‌اي ذاتي ندارد كه موجب شود نتيجه بگيريم غير انساني است ولي در آغاز ياد گرفتن اين رويكرد به برخي اتفاقات ناگوار و بي‌پروايي در ادعاها برمي خوريم . قبلاً به برخي از فنون ايجاد بيزاري اشاره كرديم كه به نظر بسياري از افراد بيشتر شبيه ساديسم هستند تا درمان .
در ضمن بسياري از رفتارگراهاي اوليه ظاهراً به قدري با اصول و فن‌اوري خود مشغول بودند كه توجهي به عقل سليم نداشتند و برخي جملات ساده لوحانه آنها به روان پويايي و اعتماد افراطي‌شان ، به فن آوري خود ، حربه‌اي در دست منتقدان شد و زندگي را براي رفتارگرايان بعدي دشوار كرد . در تحليل نهايي بايد گفت هيچ فن آوري يا مجموعه فنوني نمي‌تواند متخصص باليني را بي‌نياز از حساسيت باليني كند .
كمال دروني. عده‌اي نيز مي‌گفتند اگر چه رفتار درماني بيماران را بهبود مي‌بخشد ولي موجب رشد كمال دروني آنان نمي‌شود . آنها ميگويند رفتار درماني موجب تسكين و كاهش نشانه‌ها مي شود و مهارت هاي اندكي در اختيار بيماران مي‌گذارد و تجربه‌هاي خلاقانه‌اي براي مراجعان به ارمغان نمي‌آورد .
رفتار درماني اگر چه موجب تغيير رفتارها مي‌شودولي درك و فهم افراد را زياد نمي‌كند . رفتار درماني كاري به درون شخص ، ارزش‌ها ، مسئوليت پذيري و انگيزه‌ها ندارد . باز هم اگر چه اين انتقادها تا حدودي به جا هستند ولي شناختي‌تر شدن اخير رفتاردرماني و تاكيد آن بر متغيرهاي ميانجي مثل انتظارات و خودپنداره‌ها- البته تا حدي كه بتوانيم آنها را به طور عيني توصيف كنيم و ازمحرك‌ها و پاسخ‌ها قابل استنباط باشند- موجب شده است كه اين انتقادها كم رنگ شوند .
مشكلات نا مشخص . تا سالها منتقدان رفتار درماني گله مي كردند كه رفتار درماني به قدر كافي از عهده مشكلات مهم يا وجودي بر نمي آيد . درست است كه با آرامش عضلاني ، حساسيت زدايي منظم يا الگوبرداري مي‌توانيم ترس از مار را بر طرف كنيم ولي زن خانه‌دار ناكام و افسرده‌اي كه احساس ميكند خانه‌اش خالي شده است چه مي شود ؟ احساس مبهم و نامشخص اضطراب و افسردگي چه مي شود ؟ خلاصه اين كه آيا با فنون رفع كننده اضطراب هاي خاص يا نقايص رفتاري مي‌توانيم دو راهي‌هاي اخلاقي يا احساس بي‌معنا بودن زندگي را نيز برطرف كنيم ؟ ظاهراً گروسبرگ هم در سال 1964 متوجه اين محدوديت رفتارگرايي شده بود كه مي‌گفت « مرور ادبيات تحقيقاتي نشان ميدهد كه رفتار درمانيها جهت رفع بسياري از اختلالات روان رنجوري و روان پريشي به كار رفته‌اند ولي بيشترين موفقيت را در رفع رفتارهاي ناسازگارانه خاص داشته‌اند .»
تا حدودي در نتيجه همين محدوديت‌ها بود كه رفتار درماني شناختي‌تر شد و حتي بعد روان پريشي‌تر و انسان‌گراتر ( گلدفريد و ديويسون ، 1994). و اگر در حين شناختي‌تر شدن ، روان پريشي‌تر و انسان‌گراتر شدنش بتواند ارتباط نزديكش را با نظريه يادگيري ، عيني‌گرايي و تحقيقات علمي حفظ كند ، شايد بهترين رويكرد دنيا شود .
فرايندهاي ذهني اگر چه عده‌اي از رفتار درمانگرها به مفهوم ناهشيار علاقمند شده‌اند ولي هنوز رفتارگراهاي تندرو هنوز فرايندهاي ذهني را به طور كامل رد ميكنند . در عين حال بسياري از روانشناسان باليني رفتارگرا ، بازسازي طاقت فرساي گذشته بيماران ( خصوصاً رشد رواني جنسي دوران كودكي ) را توصيه نمي‌كنند . اما اين ادعا را نيز رد نمي‌كنند كه يادگيريهاي گذشته در مشكلات فعلي افراد نقش دارند متخصصان باليني رفتارگراي حساس و دقيق سعي ميكنند يادگيريهاي قبلي افراد را بشناسند آنها با اين كار ميتوانند نقايص رفتاري و مشكلات رفتاري را از هم جدا كنند و يادگيري‌هايي را فراهم آورند كه به بيماران كمك ميكنند با مشكلاتشان مقابله نمايند .
دستكاري و كنترل . يكي از انتقادهاي پر حرارت و دمدمي وارد آمده به رفتارهاي درماني ، مربوط به قضيه دستكاري و كنترل است . انتقاد مزبور از اين قرار است كه رفتار درمانيها ،توهين موذيانه و صريح به ظرفيت تصميمگيري بيماران ،مسئوليت پذيري و شأن و يكپارچگي آنان است . اما بيماران معمولاً خودشان به دنبال كمك‌هاي حرفه‌اي هستند و قبول دارند كه براي تغيير دادن زندگي‌شان به كمك و راهنمايي احتياج دارند .
بنابراين بيماران حق دارند روشهاي پيشنهادي را بپذيرند يا رد كنند . (اگر چه اين قضيه شايد در بيمارستان‌ها و موسسات مصداق نداشته باشد ) همچنين هدف بسياري از فنون رفتار درماني اين است كه به بيماران كمك شود مهارتهاي لازم براي خود فرماني و خويشتن داري بيشتري را كسب كنند ( گلد فريدو ديوسيون ، 1994)
تعميم.يك انتقاد بسيار جدي از برخي رفتار درمانيها، بحث عدم اثر بخشي آنها در موقعيتهاي ديگر است . به عبارت ديگر ، آيا تاثيرات برنامه‌هاي رفتاردرماني در وضعيت‌هاي ديگر ، هم ادامه مي يابد ؟
باز هم اگر جانب انصاف را بگيريم بايد اذعان كنيم كه اكثر روان درمانيهاي ديگر نيز از اين جهت زير سوال خواهند رفت . براي مثال ، بعضي از بيماران در هنگام روان درماني ، بهبود وسازگاري نشان مي‌دهند ولي سازگاري آنان در بيرون تداوم نمي‌يابد .
رويكردهاي عامل ( مثل اقتصادهاي ژتوني و ديگر برنامه‌هاي مديريت رفتاري ) بيش از همه در مظان چنين اتهامي بوده‌اند . اين برنامه ها ظاهراً هميشه وقتي بيشترين كارايي را دارند كه بتوانيم روي زندگي بيماران به شدت كنترل داشته باشيم . اين رويكردها در موسساتي بيشترين كارآيي را دارند كه عقب ماندگان ذهني يا مبتلايان به بيماري‌اي مزمن رواني در آنها نگهداري مي شوند . همچنين در كلاس‌ها و محيط‌هاي زندگي آزمايشي . در اين موقعيتها ، پرسنل آموزش ديده‌اي وجود دارند كه رفتارها را مشاهده ميكنند يا ژتون مي‌دهند و شرايطي فراهم مي آورند كه بين رفتار و تقويت وابستگي‌هاي مقتضي فراهم آيد .
ولي اين افراد ياد نمي گيرند رفتارهاي مطلوب آموخته شده را در محيط‌هاي كنترل شده نيز انجام بدهند .
دراجراي برنامه‌هاي اصلاح رفتار در محيط‌هاي كنترل شده مشكلات زيادي خواهيم داشت چه رسد به اين كه آنها را در بيرون از موسسه اجرا كنيم .
اين گونه تجربه‌ها باعث شده‌اند بسياري از صاحب نظران بگويند فنون رفتار درماني سطحي ، ساده‌انگارانه و حمايتي هستند و تاثيرات بادوامي ندارند . منتقدان ميگويند اين فنون بيشتر در موسساتي كارآيي دارند كه مديريت رفتاري در آنها اهميت خاصي دارد و در وضعيت‌هاي عادي كه خود گرداني و استقلال اهميت دارند ، كارايي ندارند . عده‌اي تا آنجا پيش مي‌روند كه ميگويند استفاده از مشوق‌هاي خارجي باعث ميشود علاقه « واقعي » شخص به رفتارهاي مورد نظر كم شود ( كوندري ، 1977) يعني درمانگران در تلاش براي ايجاد رفتارهاي مورد نظر در مردم ، عملاً به انگيزش دروني آنان جهت انجام رفتارهاي مورد نظر لطمه مي‌زنند . اين لطمه متقابلاً باعث مي شود تا پس از قطع انگيزه‌هاي بيروني ، رفتار مورد نظر قطع شود . ولي رفتار درمانگرهاي متفكر نسبت به اين مسئله بي‌توجه نيستند . آنها غالباً در حين آماده شدن مراجعان جهت ورود به موقعيتهايي كه تقويت فوراً ارايه نمي‌شود ( يا اصلاً تقويتي در كار نيست) برخي تقويت كننده‌ها را « محو » يا به تدريج كم ميكنند .
آشفتگي نظري.آخرين مشكل بالقوه رفتار درماني ، آشفتگي نظري است . در حال حاضر رفتار درماني ، مخلوطي از فنون است كه برخي از آنها برگرفته از سنت شرطي سازي عامل هستند و برخي برگرفته از شرطي سازي كلاسيك و برخي نيز به شدت ماهيت شناختي دارند . متخصصان باليني بدون برخورداري از يك چهارچوب نظري منسجم ممكن است در باتلاق فنون متفاوتي گير كنند كه هر يك مدعي هستند مظهر رفتار درماني مي‌باشند آنان به يك ديدگاه نظري منظم نياز دارند كه هر يك مدعي هستند مظهر رفتار درماني مي‌باشند . آنان به يك ديدگاه نظري منظم نياز دارند كه فنون مختلف را در خود جاي بدهند ، دسته‌بندي كند و زمان و شرايط استفاده از هر فن رامشخص نمايد . اين چهارچوب نظري خيلي كارآمدتر از يك رشته قواعد كلي است .
آينده
ويلسون ( 1997) اخيراً تأملي در باب گذشته رفتاردرماني داشته و به برخي از چالش‌هاي آتي آن اشاره كرده است وي به لزوم گسترش و اشاعه بيشتر رفتاردرماني اشاره ميكند و مي‌گويد با توجه به حمايت‌هاي تجربي قوي به عمل آمده از رفتار درماني ، قدري عجيب است كه اين فنون بيش از اين مورد استفاده قرار نمي‌گيرند .
جالب توجه است كه رفتار درماني نفوذ خيلي كمي در خارج از محدوده روانشناسي باليني داشته است . شايد براي آموزش فنون رفتار درماني و آموزش درمانهاي موثرتر براي مشكلات باليني بايد روشهاي بهتري براي آموزش متخصصان بهداشت رواني اتخاذ شود و بالاخره ويلسون ( 1997) معتقد است رابطه تنگاتنگ رفتار درماني با پيشرفتهاي علم روان شناسي هم چنان برقرار خواهد ماند :
رفتار درماني براي عمل كردن به قول اصلي خود يعني پيوند دادن كارباليني به پيشرفتهاي تحقيقاتي علمي بايد نسبت به تحولات روان شناسي آزمايشي و زيست شناسي حساس باشد .
پيشرفتهاي چشم‌گير علم ژنتيك و علوم عصبي در علوم زيست شناسي انقلاب به پا كردهاند و كماكان رازهاي مغز را بر ملا مي‌سازند . شناخت بهتر نقش مكانيسم‌هاي مغزي درايجاد و تداوم اختلالات باليني و در اصطلاح اين اختلالات هنگام دارو درماني و رفتار درماني ، به احتمال قوي نظريه‌هاي ما را در زمينه تغيير رفتار ، بهبود خواهد بخشيد( ژانت .م. زارب، ترجمه دكتر خداياري فرد، 1383).
مرحله دوم : پيدايي شناخت درماني
باناكامي در درمان افسردگي وفروكش كردن تحريم بر ضد مفاهيم شناختي ، بسياري از رفتار گرايان با علاقه فزاينده‌اي كارهاي بك را خواندند و تا اندازه‌اي از كاربرد تكليف‌هاي رفتاري كه در برنامه درماني او اطمينان حاصل كردند . موفقيتهاي اوليه گزارش شد و عاملي براي برداشتن باقي مانده محدوديت‌ها پيرامون شناخت درماني گرديد ؛ بك و اليس ، دو تن از پيشروترين و با نفوذ‌ترين پيشگامان شناخت درماني ، كه آثارشان اين تحليل تاريخي را پايه‌گذاري كرد ، در اين ديدگاه متفق‌اند كه بيشتر اختلالها بر آمده از شناختهاي معيوب يا پردازش شناختي معيوب هستند و درمان آن از طريق فعاليتهاي اصلاح‌گر ميسر است .برخلاف ويژگي گذشته نگر شيوه‌هاي اوليه روان درماني، برمسائل و افكار كنوني متمركز هستند و به كارگيري تمرين‌هاي رفتاري را توصيه ميكنند . اليس و بك هر دو در مقام درمانگر روانكاو - روان پويا كار خود را آغاز كردند ؛ حتي نخستين فنون باليني و لپي روان پويايي بود .
شيوه شناخت درماني بك بر اين منطق استوار است كه عاطفه و رفتار فرد ، به طور گسترده با ساختارهاي ذهني فرد پيرامون جهان، تعيين ميشود ( بك و ديگران ، 1979، ص 3) و فنون درماني به گونه‌اي طراحي شده‌اند تا مفهوم سازي‌هاي مخدوش و باورهاي ناكارآمد را ، كه زير ساز اين دريافتهاي شناختي هستند ، شناسايي و اصلاح كنند .
آلبرت آليس ( 1958 ،1962 ) نخستين طرفدار قاطع براي جهت‌دادن نظريه شناختي به سوي درمان به شمار مي آمد .او در آغاز ، اين نوع درمان را به عنوان روان درماني عقلاني توصيف كرد ، واژه‌هايي كه بعد ها به روان درماني عقلاني – عاطفي گسترش يافت . از ديدگاه آليس ،مردم به طور بي‌نظيري منطقي و همچنين غير منطقي هستند . او همچنين به سرعت تشخيص داد كه نكته اصلي در شيوه‌هاي شناختي درمان ، رابطه بين فكر و هيجان است . جايگاه علمي كار اليس عقب‌تر از بك قرار گرفت ( كندال و ديگران ، 1995) بي‌ترديد ، اين تفاوت ، تا حدودي ، به شيوه نگارش آنها بر مي گردد . نوشته‌هاي آليس ، در مقايسه با نوشته‌هاي بك ، حكايي و داراي فرمول‌بندي ضعيفي بود .
هدف شناخت درمانگر همانا شناسايي انديشه‌هاي مخدوش و سپس كمك به بيماران مي‌باشد تا به تصحيح آنها بپردازند و همچنين پردازش اطلاعات و فرآيند استدلال خودشان را بهبود بخشند .
روشهاي درماني ، بسيار سازمان يافته و از نظر درماني محدود است و با بازشناسي پيوندهاي ميان شناختارها و عاطفه ، ثبت دقيق اين پيوندها ، گردآوري مدارك و نشانه‌ها به سود يا برضد انديشه‌ها شكل مي‌گيرد و با جايگزيني تعابير سازگارتر و واقع بينانه‌تر ادامه مي يابد .
تيزديل در سالهاي اخير اذعان داشته است كه ( پيدايش شناخت درماني براي افسردگي تا حدود زيادي در انزوا و جدايي از علم شناختي ره سپرده است ) ( تيزديل ، 1993 ، ص 341)
بنابريان تيزديل و بارنارد (1993) چهارچوب نظريه جامعي را مطرح نمودند تا اطلاعات علم شناختي معاصر را با نظريه‌ي شناختي باليني همساز كنند . طبق نظر تيزديل ( هدف محوري درمان بايستي حتماً جايگزين نمودن الگوهاي رمز ضمني مرتبط با نمايه‌هاي طرح واره‌اي افسرده ساز ،با الگوهاي جانشيني مرتبط با معاني يا نمايه‌هاي طرحواره‌اي سازگارتر در سطح برين باشد ).
پيوندهاي ميان شكلهاي آغازين شناخت درماني و روان شناختي ،اندك و حتي سست بود . با اين وجود ، اينك ثابت شده است كه سوگيري توجيهي در حين تجارت هيجاني روي مي دهد و اين كه موارد يادسپاري شده اغلب مرتبط با خلق هستند ، اگر چه به طور كامل وابسته به خلق نيستند . سپس ترس‌ها و غم‌ها بر آنچه ما به آنها توجه داريم تاثير ميگذارند ، آنها بر چگونگي ادراك ما از آنچه به آن توجه داريم ، تاثير ميگذارند .( كلارك ، ديويد ميلر ، 1954)
بعضي الفرد آدلر را پيشرو بسياري از درمانگران شناختي مثل اليس ، رانر ، كلي ، اريك برن و بك مي‌شناسند( نقل از بلك برن و ديويسون ، 1990).
گر چه بعد از انقلاب رفتاري، برخي سال 1960 را سال انقلاب شناختي نام نهاده‌اند .
ولي بايد گفت اين يك انقلاب نبوده بلكه تكامل تدريجي افكار و تكنيكي باعث تجلي درمانهاي شناختي يا شناختي – رفتاري شد (بلك برن وديويسون ، 1990) و اين تكامل تحت تاثير عوامل مختلفي شكل گرفت .
روان شناسان شناختي مثل گالانتروپريبرم
روان شناسي تحولي بخصوص نظرات پياژه
نظريات يادگيري اجتماعي ( مثل ميلر و دالارد ، راتر و كلي )
تجديد نظر رفتارگرايان روي مدل رفتاري كلاسيك
گرچه اهميت متغيرهاي شناختي از ديرباز در ستون روانشناسي و فلسفي مطرح بوده است. ولي ديدگاههاي شناختي به كندي و تاخير در رفتار درماني پذيرفته شده‌اند ، برخي اين تاخير را با طرد كامل روانگرايي از جانب واتسون مربوط مي‌دانند ( هاوتون و ديگران 1989 ، ماسترز و ديگران 1987). اما به تدريج تحت تاثير تحقيقات و نظريه‌پردازيهاي متعدد ( باندورا ، 1977، مايكن باوم 1975، بك 1970، 1976، 1985، اليس ، 1962) ديدگاههاي شناختي جايگاه خاص خود را آسيب شناسي و درمان پيدا كرد .( نقل از بلك برن و ديويسون ، 1990)
در سالهاي اخير نويسندگان و محققين زيادي بر اهميت فرايندهاي شناختي در رفتار درماني اشاره كردهاند ( باندورا ، 1969 ، برگين ، 1970، ديوسون ، 1968 ، افوان و مارسيا ، 1973، لازاروس ، 1968، و 1972 ، اگراس و ديگران ، 1969 ،ميشل ، 1973 ،ماهوني 1974، مايكنبام 1974، موري و جاكوبسن 1969 ،اليس وري 1967). روان شناسي شناختي به اصلاح احساس‌ها و كنش‌هاي مراجعين از راه تغيير الگوهاي تفكر صورت مي‌گيرد ( نقل از مساترز و ديگران ، 1987)
طبق نظريه‌هاي يادگيري شناختي ، افكار هشيارنقش مهمي را در رفتار هيجاني و ابزاري بازي ميكند . باندورا ( 1977) با مطرح كردن نظريه خود اثرمندي از فرايندهاي شناختي به عنوان واسطه‌هاي اصلي تميز درهر درماني ياد ميكنند عملاً بسياري از روان درمانيهاي سنتي تا اندازه‌اي از طريق فرآيندهاي شناختي به درمان مي‌پردازند ( اليس ، 1974 و اكتل 1981، و كسلر ، 1974) مثلاً روشهاي درونگري شديد ، تداعي آزاد ، تعبير رويا كه در تحليل رواني به كار مي‌روند مبتني بر سنجش شناختهاي بيماران هستند ( نقل از ماسترز و ديگران ، 1987).
از نظر ماهوني ( 1977) رويكردهاي شناختي تبلور تركيب دوديدگاه متفاوت يعني درونگرايي و رفتار گرايي (محيط گرايي ) است ديدگاههاي روانكاوي و نظريه روان شناسي صفات با خصوصيت درونگرايي مشخص مي‌شوند . درحاليكه رفتارگرايي افراطي واتسون ( 1913) و اسكينر ( 1945) در واقع واكنشي بر عليه درون گرايي محض بوده است ( بلك برن و ديويد سون 1990، ماسترز ، بوريش و ديگران 1987).
ادغام دو ديدگاه درون گرايي و محيط گرايي توسط رويكردهاي شناختي نمونه‌اي از تعامل گرايي است در اين ديدگاه رفتار حاصل تعامل پديده‌هاي دروني و بروني است . در رويكردهاي شناختي ، پديده‌هاي دروني همان شناخت‌ها هستند .ريشه‌هاي تاريخي رويكردهاي شناختي فراوان و متعددند . از ميان روان شناسان باليني مي‌توان از اتر و كلي نام برد ، كه به نقش فرايندهاي شناختي در رفتار انسان تاكيد مي‌ورزند . نمونه ديگري از اين نظريات را مي‌توان در نظريه باندورا يافت اوايل سالهاي1960 ،شاختر و همكارانش،اطلاعاتي را ارائه نمودند كه حاوي اهميت«شناختهاي اسنادي » در تاثير گذاري روي رفتار و هيجان آدمي است در اواسط سالهاي 1950 علاقه در جهت روان شناسي كنترل خود ، نضج گرفت ، گر چه اين مفهوم قبلاً نيز به كار مي‌رفته است ولي تا اندازه زيادي در ارتباط با نظريه اسكينر ( 1953) است ،بسياري اين پديده را به عنوان تغيير در رفتارگرايي محض مي‌دانند كه باعث توجه بسياري از رفتارگرايان به نقش فرايندهاي دروني شد ، تا دوباره اين موضوع را بيازمايند كه تفكر هوشيار ممكن است نقش مهمي در رفتار انسان داشته باشد (نقل از ماسترز و ديگران 1987) گر چه معرفي فرد خاصي به عنوان پايه‌گذار حركت يادگيري شناختي در درمان مشكل است ولي اليس ، مايكن بام و بك تاثير مدعي را در بخش نظر و كار عملي ديدگاهي شناختي – رفتاري داشته‌اند (كلارك و بك 1988، ماسترز وديگران 1988). ماسترز و همكارانش ( 1987)نظريات شناختي را به دو دسته تقسيم ميكند :
گروه اول مشتمل بر درمان عقلاني - عاطفي اليس ( Ret)و بازسازي سيستماتيك منطق گلدفريد و همكارانش (SRR) است - نمونه‌اي ساخت يافته‌تر از Ret . در اين روشها براي تغيير عقايد و باورها از استدلال و منطق استفاده ميشود .
گروه دوم شامل درمان شناختي بك (CT) تركيبي از روشهاي رفتاري و شناختي ، و سيستم علم شخصي ماهوني و نيز نظريه جرج كلي است ، كه ضمن اهميت به منطق بر فرضيه آزمايي تجربي به معني تعيين صحت و اعتبار عقايد از طريق تجربه تاكيد مي كنند .
علاوه بر دوگروه اصلي نظريه‌هاي شناختي فوق ، ماسترز و همكارانش از تكنيكهاي توقف تفكر و لپه ( 1973) كه بيشتر از پرت كردن حواس يا از هم گسيختگي تفكر انجام مي شود ، و نيز آموزش خو دستوري مايكن باوم كه با تمرين هدايت شده و تكرار زياد تاكيد مي كند نام مي برند . فرايند توقف تفكر زماني به كار مي‌رود كه عقايد( SIT )و باورها كه لزوماً نه غير منطقي هستند و نه تحريف شده ، ولي اين عقايد نامناسبند . بنابراين مي‌توان چهار فرايند اصلي را در رويكردهاي شناختي نام برد : منطق گرايي ،تجربه گرايي ،توقف تفكر ( از هم گسيختن تفكر و پرت كردن حواس ) و تكرار. امروزه مولفان به جاي اصلاح رويكرد شناختي اختلالها به جنبه رفتاري و عاطفي و فيزيولوژيكي آنها نيز توجه ميكنند . بر همين اساس روشهاي درماني نيز مشتمل بر تكنيكهايي است كه بتوان درمان را به صورت جامع‌تر و موثرتري طرح ريزي و اجرا كرد .
در نظريه‌هاي شناختي تغير رفتار و رفتار درماني ، عامل اصلي به جود آورنده و نگهدارنده هر گونه رفتار ، از جمله رفتار نابهنجار را فرايندهاي شناختي ، يعني افكار و ادراكات فرد به حساب مي‌آورند . در اين نظريه‌ها چنين فرض ميشود كه « علت آشفتگي انسانها رويدادهاي محيطي نيستند ، بلكه برداشت‌ها و تصورات آنان از اين رويدادهاست » به سخن ديگر مضمون اصلي نظريه‌هاي شناختي رفتار درماني و تغيير رفتار اين است كه نحوه تفكر افراد چگونگي احساس و رفتار آنها را تعيين ميكند ( سيف 1374، ص 221).
شناخت درماني شيوه‌اي از روان درماني كه مبتني بر نظريه اختلالات هيجاني ، مطالعات باليني و تجربي ونيز تكنيكهاي درماني مشخص است . اين شيوه‌ي درماني شكلي سازمان يافته از روان درماني است ك براي كاهش علائم و كمك به بيمار براي يادگيري روشهاي موثرتر به منظور مراجعه با مشكلاتي كه سبب ناراحتي او مي‌شوند طراحي شده است .
ويژگي درمان با اين شيوه اين است كه همه كوشش‌ها معطوف به حل مشكل است . اصطلاح « شناخت درماني » به اين دليل به كار رفته است كه تكنيكهاي درماني به منظور تغيير اشتباهات وسوگيري‌هاي شناختي بيمار به كمك مي‌روند از جمله اين كه سعي مي شود نحوه‌اي كه بيمار موقعيتها و فشارهاي رواني را ارزيابي مي كند ديدگاهش نسبت به خود ، جهان و آينده و آن اعتقاد ونگرش‌هايي كه ظاهراً سبب افزايش آسيب‌پذيري وي در برابر اختلالات هيجاني مي شوند تغيير يابند ( بلك برن و ديويسون ، 1374 ، ص 37)
رويكردهاي شناختي نسبت به شخصيت :
به نقل از ساراسون و ساراسون ( 1987) ،ديدگاه شناختي در مورد شخصيت به نظريات متنوعي منجر گشته است در ميان معروف‌ترين صاحبان اين نظريات ، دالردوميلر،كلي ، و بندورا هستند كه در ذيل به نظريات آنها اشاره مي شود :
جان دالرد و نيل ميلر ( 1980- 1900) سعي كردند يادگيري انسان را هم به فرايندهاي روان پريشي و هم به وقايع بيروني مربوط سازند . اگر چه تفكر ، احساس ،ادراك وديگر فرايندهاي نهفته را نمي‌توان مشاهده كرد ، اما قابل استنباطند . آنها معمولاً سازه‌هاي فرضي( زيرا راهي براي اثبات واقعيت وجود آنها نداريم ) يا متغيرهاي واسطه‌اي ناميده مي‌شوند زيرا فرض ميشود حد فاصل بين محركهاي محيطي و رفتارند). دالرد و ميلر با توصيف رفتار غير انطباقي بعنوان محصول مشترك تجارب ناخوشايند زندگي و تفكر غير انطباقي در واقع از مفاهيم شناختي نيز استفاده كردند آنها بينش يافتن بر ريشه‌هاي رفتار شخص را بعنوان كسب پاسخهاي خودآگاهانه به شمار آوردند عليرغم توجيح توصيف رفتار در قالب اصطلاحات عادي و يادگيري ، بر تحليل شناختي تعارضات فرد تكيه كردند.
جرج كلي ( 1966-1905) نتيجه مطالعات وسيع كلي در مورد ماهيت تجارب شخصي ، رواشناسي سازه‌هاي شخصي او بود . كلي ( 1955) به اين نتيجه رسيد كه سازه‌هاي شخصي افراد منعكس كننده چگونگي تفسير يا رشد عقايد آنها در موردخودشان ، دنيا و وقايع آينده است .
سازه‌هاي شخصي روشي است كه هر كس واقعيت خودش را با مقوله‌بندي وقايع در آن بنا مي نهد كلي معتقد بود كه هر شخص دائماً درگير حل مسئله است و سازه‌هاي شخصي ابزارهاي مهم سازماندهي اطلاعات در مورد روابط بين‌فرد هستند و تفاوت گسترده‌اي بين سازه هاي شخصي افراد مختلف وجود دارد . افراد ممكن است واقعيت واحدي را به طرق كاملاً متفاوت درك كنند.كلي به نقش سازه‌هاي شخصي به عنوان علل واكنش‌هاي هيجاني تكيه مي‌كرد و معتقد بود شناخت پيش از هيجان روي ميدهد.
روان درماني را راهي مي‌دانست براي متقاعد ساختن مراجعان به اينكه سازه‌هايش فرضي هستند و نه واقعي .
هنگامي كه مراجعان بر اين امر واقف مي‌شوند ، او آنها را تشويق مي‌نمود تا سازه‌هايشان را آنچنان بيازمايند كه سازه‌هاي غير انطباقي جاي خود را به سازه‌هاي مفيدرتر بدهند ( ساراسون و ساراسون ، 1377 ، ترجمه نجاريان و همكاران ، ص 186)
جولين راتر ( 1916) نظريه پرداز اجتماعي سالهاي زيادي به ديدگاه شناختي تاكيد داشته است .
راتر همچون ديگر نظريه پردازان يادگيري اجتماعي معتقد است كه مشكلات غير سازشي افراد ريشه در روابطشان با ديگران دارد . البته ، او بر اين نكته تاكيد مي كند كه رفتار افراد به شدت تحت تاثير رويدادي است كه انتظار آنرا دارند . بسياري از مردم متقاعد شده‌اند كه نمي‌توانند به ارضاء همه‌ي خواسته‌هايشان دست يابند . در نتيجه بيشتر اينرا مي‌آموزند كه چطور خودشان را در برابر شكست پيش‌بيني شده حفظ كنند تا اينكه چگونه به اهداف خود دست پيدا كنند . ناسازگارها علاوه بر داشتن انتظارات پايين براي موفقيت در موقعيتهاي خاصي مثل شغل اين نوع انتظارات را به ديگر حوزههاي زندگي تعميم مي‌دهند ( ساراسون و ساراسون ، 1377 ، ترجمه نجاريان و همكاران، ص 187)
البرت بندورا ( 1925) علاوه بر تأكيد بر نظريه يادگيري اجتماعي ، اخيراً تاكيد بيشتري بر جنبه‌هاي شناختي ونمادين يادگيري در مقابل جنبه هاي محرك – پاسخ دارد. بر اساس گفته بندورا (1982) ،ما مي توانيم مسائل را به طور نمادين بدون اجبار توسل به رفتار كوشش و خطا حل كنيم ؛ زيرا مي توانيم پيامدهاي رفتارمان را پيش‌بيني كرده و براساس آن عمل كنيم . توجه بندورا به بررسي خود گردانييا يادگيري از راه تقويت دروني در برابر نظريه ي اصلاح رفتار صرفاً به وسيله تقويت بيروني قرار مي‌گيرد .( ساراسون و ساراسون ، 1377 ،ترجمه نجاريان و همكاران ، ص 187 – 184)
مفروضات كلي شناخت درماني :
- ادراكات و احساسات (تجربه‌ها ) به طور كلي فرايندهاي فعالي هستند كه هم متضمن داده‌هاي درون نگري و هم برون نگري هستند ؛
- شناختهاي بيمار نشان دهنده تركيب محركهاي دروني و بروني اوست ؛
- چگونگي ارزيابي هر موقعيت توسط مردم به طور كلي در شناختهاي آنان (افكار و تصاوير ذهني ) متجلي است ؛
- اين شناخت‌ها تشكيل دهنده‌ي جريان هوشياري يا زمينه حسي آنهاست كه برداشت آنان را از خود ، دنيا و آينده‌شان منعكس مي سازد ؛
- تغييرات درمحتواي ساختارهاي شناختي زيربناي آنان ،بر حالات عاطفي و الگوهاي رفتاري آنها تاثير مي‌گذارد ؛
- از طريق درمان روان شناختي ، بيماران ميتوانند از دگرگوني‌هاي خودآگاه شوند ؛
- اصلاح اين ساختارهاي مختل و اشتباهي مي‌تواند به بهبود باليني منجر شود .
« در نظريه‌هاي شناختي عوامل اصلي نگهدارنده رفتار ، فرايندهاي شناختي فرض مي شوند . فرض اول اينكه افراد بر حسب ادراكي كه از امور و رويدادها دارند به آنها واكنش نشان مي دهند و فرض دوم اينكه شناختهاي غلط سبب اختلالات هيجاني مي شوند . هدف عمده شناخت درماني ، ايجاد تغيير در فرآيندهاي شناختي افراد است تغييرات مطلوب در رفتار مدد جويان از راه تغيير دادن الگوهاي فكري ، باورها ،نگرشها و عقايدشان امكان پذير است .
مهمترين ويژگي روشها وفنون شناخت درماني ، بازسازي شناختي است . بازسازي شناختي مجموعه روشها و فنوني است كه هدف همه آنها كمك به مدد جويان براي تغيير الگوهاي فكري غلط است . ويژگي ديگر مشترك در روشهاي شناخت درماني تاكيد بر رفتار كلامي و تصورات ذهني مدد جويان در رابطه با خودشان و جهان پيرامونشان است .» ( سيف ، 1374، ص 424)
در ادامه مهمترين روشهاي شناخت درماني به طور اختصار توضيح داده مي شود ؛
درمان عقلاني – عاطفي اليس
اليسدرسال ( 1955) درمان منطقي - هيجاني را به عنوان بهترين وموثرترين روش درماني معرفي كرد. اليس اضطراب و اختلالات عاطفي را نتيجه طرز تفكر غير منطقي و غير عقلاني مي‌داند به نظر او ، افكار و عواطف كنش‌هاي متفاوت و جداگانه‌اي نيستند . از اين رو تا زماني كه تفكر غير عقلاني ادامه دارد ، اختلالات عاطفي نيز به قوت خود باقي خواهند ماند . انسان اختلالها و رفتار غير منطقيش را از طريق بازگو كردن آنها براي خود تداوم مي‌بخشد. به نظر اليس ، افرادي كه خود را اسير و گرفتار افكار غير عقلاني خويش ميكنند ،احتمالاً خود را در حالت احساس خشم، مقاومت ، خصومت ،دفاع ، گناه ، اضطراب ، بي‌ثمري ، سستي رخوت مفرط ، عدم كنترل و ناشادي قرار مي‌دهند . انسان به وسيله اشياي خارجي مضطرب و برآشفته نمي‌شوند بلكه ديدگاه و تصوري كه او از اشياء دارد موجب نگراني و اضطرابش مي‌شوند با تمام مشكلات عاطفي افراد از تفكرات جادويي و موهوم آنها سرچشمه ميگيردكه از نظر تجربي معتبر نيستند ( شفيع آبادي ، 1365 ، ص 122).
مكتب عقلاني –عاطفي فرضيات معيني را در زمينه ماهيت انسان ارائه مي دهد اولاً معتقد است كه انسان موجود عقلاني و منطقي و درعين حال غير عقلاني وغير منطقي است هنگامي كه تفكر و رفتارش عقلاني باشد ، موجود كارآمد ، خوشحال و توانا خواهد بود . ثانياً تفكر غير عقلاني از يادگيريهاي غير منطقي اوليه‌اي حاصل ميشود كه انسان از نظر بيولوژيكي آمادگي پذيرش آن را دارد اين طرز تفكر ، به طور خاص از والدين و فرهنگ جامعه نيز كسب ميشود . ثالثاً انسان حيواني ناطق است و تفكر معمولاً از طريق كاربرد علايم ، با استفاده از زبان رخ ميدهد.
از خصوصيات اصلي انسان توانايي فوق العاده‌اي او در فكر كردن است و به خصوص توانايي اودر تفكر درباره نحوه فكر كردنش كه احتمالاً از بي‌نظيرترين وانساني‌ترين خصوصيات اوست . انسان از طريق تفكر صحيح و منطقي مي‌تواند همان طور كه مايه اضطراب خود ميشود ،خود را از شرّ ناراحتي‌هاي خويش نيزرها كند ( شفيع آبادي ، 1365، ص 120).
نظريه عقلاني – عاطفي آلبرت اليس يك توجيه منطقي در قالب رابطه‌اي c-b-a است . در اين رابطه a حادثه يا واقعه‌ايي است كه اتفاق مي‌افتد و فرد را به نحوي بر مي انگيزد. b نظام اعتقادي فرد است با توجه به حادثه c,a و پيامد عاطفي و يا عكس العمل فرد در مواجهه با a است . اليس معتقد است كه نظريه پردازان ديگر توجه خود را يا به a و يا به c معطوف داشته‌اند و a را علت به وجود آمدن c دانسته‌اند . در صورتي كه به اعتقاد او چيز ديگري بايد ميان c,a واسطه شده باشد تا c به وجود آيد . او معتقد است كه اين چيز همان نظام اعتقادي فرد با توجه به a است كه c را به وجود مي آورد و اليس بر اين مبنا شخصيت و چگونگي درمان اختلالات رواني را توجيه مي كند . اگر نظام اعتقادات فرد منطقي و عقلاني باشد رشد شخصيت سالم و در غير اينصورت ناسالم و بيمار گونه خواهد بود . به عقيده او روان درماني فرايندي است كه در آن با تمركز شديد بر نظام اعتقادي فرد يعني b و اصلاح آن به تغيير رفتار اقدام ميشود بنابراين درمان عقلاني - عاطفي آلبرت اليس يك شيوه جامع در درمان است كه مشكل فرد را از سه ديدگاه شناختي ، عاطفي و رفتاري مورد توجه قرار ميدهد و سعي مي كند كه با ايجاد شناخت مطلوبي در فرد ، اثرات مثبت و منطقي عاطفي رفتاري در او ايجاد شود .( شفيع آبادي ، 1365، ص 127).
فرايند درمان از نظر آليس :
روان درماني فرايندي مبتني به اصلاح تفكر غير منطقي و تغيير رفتار از راه ايجاد تفكر عقلاني ، استدلالهاي محكم و منطقي است . تمام تلاش درمانگر صرف وادار كردن مراجع به اين مطلب مي شود كه از تفكر غير عقلاني و متناقض با نفس خويش دست بردارد و فلسفه واقع بينانه‌تري در زندگي به دست آورد .
درمان منطقي - هيجاني در سه جهت به درمان بيمار مي‌پردازد : درمان شناختي در بعد شناختي ، درمانگر مراجع را متوجه غير منطقي بودنش ميكند و به او نشان مي دهد كه چگونه و چرا به آن حالت درآمده است ، ونيز رابطه بين عقايدغير عقلاني را با اختلالات عاطفي وناراحتي‌هاي او نشان ميدهد . درمان عاطفي در بعد عاطفي ، درمانگر به عناوين مختلف مراجع را تشويق و وادار ميكند تا عواطف خود را به طور عيني احساس كند و دست به تغيير ارزش‌هاي اساسي خود بزند .
درمان رفتاري : در اين بعد درمانگر مستقيماً به اعمالي دست ميزند تا مراجع رفتاري متفاوت با رفتار غير عادي خود بروز دهد و بدين وسيله در رفتار او تغييري حاصل شود . به طور كلي روش درمان منطقي - هيجاني طي مراحل زير انجام مي‌گيرد :
الف) متقاعد كردن بيمار نسبت به اصول فلسفي درمان منطقي - هيجاني از راه ترغيب كلامي .
ب) شناسايي انديشه‌ها و الگوهاي غير منطقي توسط خود فرد و با كمك بازخورد فراهم شده از سوي درمانگر .
پ) مبارزه با انديشه‌ها و الگوهاي غير منطقي فرد و ارائه يك تفسير منطقي از رويدادهاي ناراحت كننده .
ث) دادن تكاليف رفتاري به فرد ، براي ايجاد واكنش‌هاي منطقي و قراردادن آنها به جاي فرض‌هاي غير منطقي و دردسرزاي قبلي ( سيف ، 1374، ص 426).
2- شناخت درماني بك
براساس گزارش سيف ( 1374) ،بك شناخت درماني را به شرح ذيل مطرح ميكند :
روش شناخت درماني آرون تي بكبه طور عمده براي درمان افسردگي ابداع شده است . اما چنان كه عنوان كتاب معروف او «درمان شناختي و اختلالات هيجاني» (1976) نشان ميدهد ، وي روش خود را با مشكلات روانشناختي متعدد از جمله نوروزهاي اضطرابي ، هيستري ، اختلالات و سواسي ، اختلالات روان – تني ، و فوبي‌ها به كار گرفته است .
نظريه شناختي بك درباره افسردگي و ساير اختلالات هيجاني حاكي از اين است كه افراد افسرده و افرادي داراي ساير اختلالهاي هيجاني به افكار غلط و غير منطقي مي‌پردازند واين علت اصلي مشكلات آنان است از جمله اين افكار غير منطقي موارد زير ذكر شده‌اند :
- استنباط دلبخواهي ، يعني نتيجه‌گيري براساس شواهد ناكافي .
- انتزاع انتخابي ، يعني تاكيد بر يك جنبه‌ي كم اهميت موقعيت و ناديده گرفتن جنبه‌هاي مهم آن .
- تعميم افراطي ، يعني نتيجه‌گيري‌هاي فرد درباره ارزش يا توانايي خود براساس شواهد اندك .
- بزرگ جلوه دادن و كم جلوه‌دادن ، يعني رويدادهاي بد اندك را بزرگ كردن ، رويدادهاي خوب زياد را كم جلوه دادن .
- شخصي كردن امور ،يعني مسئوليت رويدادهاي بد هستي را به گردن گرفتن .
بنا به نظريه شناختي بك محتواي شناختي فرد افسرده شامل ، افكار منفي درباره خود ، درباره تجارب جاري يا درباره دنيا ، و درباره آينده‌اش است افكار منفي درباره‌ي خود شامل باورهاي افسردگي زا مبني بر اين كه فرد داراي كمبود بي‌ارزشي و ناكارآمد است. علامت عزت نفس پايين از اين باور كه او داراي كمبود است ناشي مي شود . وقتي كه او داراي تجارب نامطلوب است ، آنها را به بي‌ارزشي شخصي نسبت ميدهد و از آنجا كه فكر مي كند داراي كمبود است معتقد ميشود كه هرگز خوشبختي را بدست نخواهد آورد .
مهمترين مرحله در روش درماني بك كمك به مراجع براي شناخت افكار غلط و تصورات ناسازگارانه مولد مشكل اوست . پس از تشخيص افكار يا تصورات غلط چندين روش براي اصلاح آنها و رفع مشكل درمانجو به كار بسته ميشود . يكي از فنون درماني وارسي واقعيت يا فرضيه آزمايي است . دراين فن درماني به مدد جو كمك ميشود تا باورها يا افكار ناراحت كننده خود را فرضيه‌هايي تصور كند و آنها را به طور آزمايشي بيازمايد . فرض بر اين است كه در اكثر موارد مدد جويان متوجه خواهند شد كه افكارشان غلط بوده است و پس از اصلاح اين افكار غلط مشكلاتشان برطرف خواهد شد همچنين از اين رهگذر مي‌آموزند كه چگونه ساير مشكلات هيجاني خود را برطرف كنند و يا از آنها جلوگيري به عمل آورند ، و اين كار را از راه يادگيري ، انديشه‌هاي درست درباره مسائل خواهند آموخت .
در روش شناخت درماني بك مراحل زير به كار مي‌روند :
الف – مددجويان از افكار خود آگاه مي‌شوند .
ب- به آنها مي آموزند كه افكار نادرست و تحريف شده را شناسايي كنند .
پ- اين افكار غلط با شناختهاي درستتر و عيني‌تر جانشين مي‌شوند .
ت- بازخورد و تقويت درمانگر بخش مهمي از اين فرايند است .
با وجود اينكه ، بك شناخت درماني خود را مستقل از روش درمان منطقي – هيجاني آليس ابداع كرد اما هر دو در دهه 1950 ايجاد شدند و شباهت‌هاي زيادي با هم دارند . هر دو بر باورها و شناختهاي ناسالم تاكيد دارند و واضعان هر دو روش ، به روش پويايي رواني تربيت شده بودند ( تورپه السون، 1990 ) در هر حال هدف نهايي روش بك و روش اليس ايجاد الگوهاي فكري ، و سازگارانه فرد است (سيف ، 1374، ص 429 و 428).
3- آموزش به خود دستور دادن مايكنبام
براساس گزارش سيف ( 1374) ، مايكنبام آموزش به خود دستور دادن را به شرح ذيل مطرح ميكند :
دونالد مايكنبام ( 1977) واضع روش آموزش به خود دستور دادن است مايكنبام روش خود را تغيير رفتار شناختي نيز نام نهاده است . اين روش قوياً بر سخن گفتن با خود تاكيد ميكند منظور از به خود دستور دادن اين است كه شخص به خودش بگويد كه در موقعيتهاي مختلف چه كاري بايد انجام دهد . مايكنبام معتقد است كه اين با خود سخن گفتن منجر به تغييرات مطلوب در رفتار ميشود .
تعليم خودآموزي مايكنبام از دو زمينه ريشه گرفته است :
1- عقيده آليس مبني بر اينكه صحبتهاي دروني و غير منطقي باعث اختلال عاطفي ميشود .
2- نظريه لوريا كه براساس آن ، كودكان سخن گفتن دروني و كنترل كلامي – نمادي را بر رفتار خود كسب ميكنند . بنا به باور لوريا ، رفتار كودكان ابتدا به وسيله گفتار و دستورات ديگران كنترل ميشود ، اما بعدها كودكان خود را از طريق سخن گفتن با خود كه ابتدا به طور آشكار انجام ميشود و نهايتاً به صورت گفتار دروني در مي آيد رفتارشان را كنترل ميكنند .
مراحل آموزش به خود دستور دادن :
الف – آموزش دادن به مددجو براي تشخيص دادن و آگاه شدن از افكار ( با خود سخن گفتن ) ناسازگارانه .
ب- درمانگر ضمن اينكه شيوه‌هاي درست عمل كردن را توضيح ميدهد رفتار مناسب را به مدد جو مي آموزد ، اين آموزش‌هاي كلامي شامل برآوردي از شرايط مورد نياز براي عمل كردن ، دستوردادن به خود به منظور هدايت تدريجي عملكرد مناسب ، بيانات شخصي كه بر كارآمدي شخص تاكيد ميكند و نگراني از شكست را خنثي مي‌نمايد و موجب تقويت شخص براي عملكرد موفقيت آميز ميشود .
پ- سپس مددجو ضمن اينكه دستورات مقتضي به خود را بلند بر زبان مي آورد رفتار وهدف را انجام ميدهد و بعد آنها را به طور پنهان يا دروني تكرار ميكند بازخورد درمانگر در اين مرحله به مدد جو كمك ميكند تا اطمينان حاصل نمايد كه حل مساله از راه دستور دادن به خود جاي شناختهاي مولد اضطراب قبلي را خواهد گرفت .
مايكنبام قوياً معتقد است كه سخن گفتن با خود يا تلقين به خود در ايجاد رفتار سازگارانه و ناسازگارانه بسيار موثر است ، به همين سبب مهمترين عنصر روش درماني او اين است كه به مددجو آموزش ميدهد تا به خود تلقين مثبت كند كه جملات و عبارات تشويق آميز و تاكيد كننده را به كارببرد .
در روش مايكنبام ، علاوه بر آموزش دستورات شخصي ، از روش آرميدگي عضلاني و ساير روشهاي تغيير رفتار نيز استفاده ميشود به همين دليل روش مايكنبام را جزء رويكرد تغيير شناختي به حساب مي آورند .
4- روش حل مسئله
براساس گزارش سيف ( 1374) ، گلد فريد روش حل مسئله را به شرح ذيل مطرح ميكند :
يكي ديگر از روشهاي تغيير رفتار شناختي روش حل مسئله است .است . ماروين آرگلد فريد (1980) بيشترين كوشش را در راه گسترش اين روش درماني ، به خرج داده است اما كسان ديگري نيز در ايجاد اين روش سهم داشته‌اند .
انديشه اصلي گلد فريد اين است كه بايد مددجويان راههاي برخورد درست با موقعيتهاي كلي را بياموزند نه صرفاً راه حل‌هاي خاص براي مشكلات خاص را .
هدف اصلي شيوه حل مسئله تعيين موثرترين راه حل است ، كه مي‌توان به دنبال آن از ساير عمليات كنترل شخصي سود جست تا مراجع به عمل كردن در مسيري كه برگزيده است برانگيخته شود و به آن ادامه دهد بنابراين حل مسئله به مرحله حياتي اوليه‌اي در فرايند كلي‌تر كنترل خود بدل ميشود كه اغلب با عبارتهايي از قبيل «استقلال » ، « شايستگي » و « اتكاي به نفس » توصيف ميشود .
از نظر گلد فريد برخي از مراجعين ترديد در تصميمگيري و اشكال در انتخاب دارند اين افراد يا تصميم نمي‌گيرند و يا انتخاب خود را تا آنجا كه بتوانند به تاخير مي‌اندازند . ترديد درتصميم‌گيري و اشكال در انتخاب غالباً ناشي از نداشتن فرايند تصميمگيري است و تصميمگيري فرايندي آموختني است .
قبل از تصميمگيري و انتخاب لازم است مراحل زير طي شده باشد :
الف – تشخيص موقعيت كلي : در اين مرحله به مددجو آموزش داده ميشود كه مشكلات را تشخيص دهد و متوجه شود كه مي‌توان با آنها به صورتي نظامدار و معقول برخورد كرد. آنچه اهميت دارد اين است كه همراه با توانايي تشخيص مشكلات به محض بروزشان ، فرد بايد آمادگي خود را براي بازداري پيش از هر گونه پاسخ آشكارا حفظ كند .
ب – تعريف مسئله : در اين مرحله از مراجع خواسته ميشود تا مشكلش را به دقت تعريف كند . معمولاً وقتي از مراجعان خواسته ميشود تا مشكلاتشان را با درمانگر در ميان بگذارند با عبارات و كلمات بسيار مهم پاسخ مي‌دهند .براي اين كه بتوانيم مسائل و مشكلات را به خوبي تعريف كنيم ، لازم است تاريخچه مشكل و متغييرهايي كه آن را كنترل ميكند نيز مشخص نماييم .
پ- ايجاد راه‌حل‌هاي مختلف : پس از آنكه مسئله يا مشكل به دقت تعريف شد به مددجو توصيه ميشود كه با روش بارش مغزي تمام راه‌حل‌هايي را كه به ذهنش مي‌رسد بگويد . « بارش مغزي » روشي است كه در آن ذهن فرد آزادانه و بدون هيچ گونه ممنوعيتي به كار مي‌افتد و هر گونه راه حلي ، چه معقول و چه نامعقول را بيرون مي‌ريزد .
در اين روش تاكيد بر كميت يا تعداد راه‌حل‌هاست نه بر كيفيت آنها ، فرض بر اين است كه اگر براي يك مشكل راه‌حل مختلفي داده شود بالاخره يكي از آنها درست خواهد بود .
ت – تصميمگيري : گام بعدي در روش حل مسئله اين است كه هر يك از راه‌حل‌ها به دقت امتحان شود وراه حل‌هاي غير معقول و نامناسب يكي بعد از ديگري كنار گذاشته شوند تا بالاخره راه‌حل‌هاي مناسب پيدا شوند . به هنگام تصميمگيري و تعيين خوب بودن هر اقدام يا راه‌حل مشخص ، از مفهوم سودمندي استفاده ميشود اين مفهوم شامل : 1- پيش‌بيني پيامدهاي احتمالي هر اقدام و 2- توجه به سودمندي اين پيامدها براي مقابله با مشكل تعريف شده است .
ث- تائيد : در اين مرحله بايد مشخص شود كه پس از آن كه راه حل به اجرا درآمد موفقيت آميز بوده است يا نه . اگر راه حل انتخابي موفقيت مورد نظر را به بار نياورده باشد ، مراحل حل مسئله تكرار مي‌شوند تا سرانجام راه حل پيدا شود .( سيف ، 1374، ص 436-434).
5- روش توقف فكر :
براساس گزارش سيف (1374)،ولپي روش توقف فكر را به شرح ذيل مطرح ميكند.
يكي ديگر از روشهاي بازسازي شناختي روش توقف فكر است كه توسط جوزف ولپي ( 1958) ابداع شد .
اين روش براي رفع مشكل افرادي كه مبتلا به افكار وسواسي يا رفتار كلامي خصوصي غير قابل كنترل هستند به كار مي‌رود .
نحوه استفاده از روش توقف فكر اين گونه است كه ابتدا درمانگر از مدد جو مي‌خواهد تا به افكار وسواسي خود بپردازد . بعد درمانگر ناگهان به سر مددجو داد ميزند كه « بس است » اين عمل بلافاصله به توقف رفتار كلامي خصوصي يا افكار وسواسي مي‌انجامد .پس از تكرار موفقيت آميز اين جريان براي چندين بار ، از مدد جو خواسته ميشود تا خودش با گفتن « بس است » به افكار وسواسي خود خاتمه دهد . ابتدا اين « بس است » گفتن‌ها با صداي بلند به خود گفته ميشود ، اما به تدريج محو مي‌گردد تا اينكه سرانجام مددجو صرفاً با گفتن عبارت « بس است » با خود و به طور ناملفوظ افكار مزاحمش را متوقف مي‌سازد .
مراحل زير براي استفاده از روش توقف فكر پيشنهاد شده‌اند :
الف – ابتدا درمانگر افكار آشكار مددجو را متوقف ميكند .
ب- بعد درمانگر افكار نهان مددجو را متوقف ميكند .
پ- سپس مددجو افكار نهان (خصوصي ) خود را متوقف ميكند .
ت – بالاخره مددجو به طور نهان ( دروني)افكار خصوصي خود را متوقف ميكند ( سيف ، 1374، ص 137).
تلفيق رويكردهاي شناختي و رفتاري
برگزيني انديشه‌ها و روشهاي شناختي ( مانند انديشه‌ها و روش هاي بك ) به واسطه روي آوردن اصلي به روانشناسي شناختي ( كه در حيطه روان شناسي درحال شكل‌گيري بود ) تسهيل گرديد و بلكه در حقيقت رشد كرده مفاهيم وواژه‌هاي شناختي كه مورد ترديد و شك بودند ، مجاز شدند و كم كم جاي مفاهيم خسته كننده را كه معطوف به پاسخهاي جزئي بود ، گرفتند .
زمان براي يك شكل درمان شناختي – رفتاري فرا رسيده بود و دوجريان شناختي و رفتاري ، با پيدايش موفقيت آميز يك تدبير درماني براي اختلال آسيمگي ، به هم پيوستند .
در فرايند يكي شدن رفتار درماني و شناخت درماني ، تاكيد رفتاري ، به تجربه گرايي ، به قلمرو شناخت درماني رسوخ كرد . سبك رفتاري اجراي تحقيقات مربوط به نتيجه درمان همراه با تاكيدهاي آن بر كنترل شديد ، طرحهاي آرماني ،درستي و اعتبار درماني و غيره انتخاب گرديد ، يكي شدن روش كهنه ( رفتار درماني ) ، با شيوه نو ( شناخت درماني ) خالي از مشكلات نبود و ما اينك دريافتيم كه تغيير رفتار بيشتر از تغيير ساختاري ( كه ناپايدار و داراي نوسان است ) دست يافتني و قابل سنجش است .
شناخت درماني ،درونمايه رفتار درماني را فراهم ميكند . اين تحول تاييد كننده رابطه تاريخي ميان روان آسيب شناسي پديدار شناسي ( براي مثال ياسپرس ، 1963) و شناخت درماني است . شناخت درماني همچنين مقوله (قدرت تبيين ) زيادتر و فهم ژرف‌تر رفتار مرضي و سرچشمه‌هاي آن مطرح مي‌سازد . نمونه برجسته در اين زمينه ، بي‌شك ، نظريه روان شناختي آسميگي است . آن كه مفاهيم شناختي به دامنه تبييني رفتار درماني وسعت بخشيده و در تكميل اين تصوير كمك رسانده است. مهمترين پيشرفتها در زمينه فهم و درمان اختلال آسيمگي به دست آمده است و اين پيشرفتها جريان تحقيق و بررسي پيرامون اختلال وسواسي - عملي و خود بيمارانگاري را كه اينك به صورت اضطراب بيش از حد درباره تندرستي معرفي ميشود (سالكووسكيس و واريك ، 1986) حركت ونيرو بخشيد . مي‌توان تحولات مهمي رادر فهم اين اختلالها و در حقيقت در دامنه كاملي از اختلالهاي اضطرابي پيش بيني كرد . حركت‌‌هايي در زمينه هراس‌هاي اجتماعي ، اختلال اضطراب فراگير ، اختلال وسواسي ، عملي ، اختلال استرس پس از ضربه در جريان است .
اين نكته نيز حائز اهميت است كه اثرات دراز مدت رفتار درماني شناختي ،حتي هنگامي كه تفاوتهاي موجود در شناختارها در دوره پس از درمان آشكار نيست ، هم چنان ارزشمند‌اند ( كوپرواستير ، 1995 ) علاوه بر اين ، شواهدي دال بر يك رابطه مبتني بر چگونگي درمان بين رفتاردرماني شناختي و تغيير شناختي وجود دارد . براي رديابي تغييرات شناختي ،كار حتي از اين هم مي‌تواند مشكل‌تر باشد . تغييرات اصلي ممكن است ناگهاني روي دهند بنابراين ، ثبت آنها آسان است در بسياري از رخدادها تغييرات شناختي با آهنگي آرام پديد مي آيد . مجموعه فرآيندهاي زنجيره‌اي در خلال جلسات رفتار درماني شناختي در يك نقطه زماني بين جلسه‌ها به نتيجه مي‌رسد ؛ بدين معنا كه جلسه‌هاي رفتار درماني شناختي كليد آغاز پردازش هيجاني را ميزند ( راچمن ، 1990 ، 1980) كه اين پردازش در فاصله زماني بين جلسه‌ها كامل ميشود. در بازنگري سالكوسكيس ( 1985) پيرامون تحليل شناختي اختلال وسواسي - اجباري ، برداشت فرد مبتلا از رفتار و رانه‌ها به مثابه نقطه آغاز و هدف پاياني مسئله در نظر گرفته مي‌شد .
سالكوسكيس توجه خود را در تبييني كه فرد مبتلا براي رانه‌ها ، رفتار و انگيزه‌هاي وسواسي - اجباري خود را ارائه ميدهد متمركز كرد به اين ترتيب او موفق شد تا يك عرصه قبلاً ناشناخته را شناسايي كند .
رويكردهاي شناختي به هراسها و اختلال وسواس فكري - عملي ، خود - بيمار پنداري و تحليلهاي نوخواسته درباره اختلال استرس پس از ضربه ( اهلرز ، در دست نگارش ) داراي محوري مشترك است عمدتاً از تئوري شناختي آسيمگي بر مي‌خيزد . رفتار درماني شناختي براي درمان اختلال آسيمگي در آينده به آبشخوري تبديل خواهد شد كه شاخه‌هاي اصلي رويكردهاي شناختي براي تمامي اختلالهاي اضطرابي از آن سرچشمه خواهد گرفت . پيشرفت رفتار درماني شناختي و بويژه موفقيتها در زمينه درمان آسيمگي ، به نخستين و تنها نظريه اصلي روان شناختي جايگزين براي تئوري زيستي آسيمگي منجر شد ( راچمن و ماسر 1988) .
بحث همچنان جنجال ادامه پيدا خواهد كرد و به تركيب و يكي سازي تبيين‌ها براي اختلالهاي وسواس فكري – عملي خواهد پرداخت . مهم اينكه تبيين شناختي براي نتايج شناخت درماني آسيمگي اينك از حمايت شايسته‌اي برخوردار است . براستي در حال حاضر هيچ تبييني وجود ندارد كه بتوان آن را جايگزين موجهي براي اثرات شناخت درماني كرد .
نظريه لنگ درباره سه نظام پاسخي نسبتاً مستقل ، شالوده لازم را براي پذيرش مفاهيم شناختي در رويكرد رفتاري را فراهم آورده بود . در زمينه روان شناسي رفتاري ( كه متفاوت از رفتار درماني است ) ، اهميت متغيرهاي شناختي بيش از پيش مورد توجه قرار گرفته بود . شايد علت كند بودن جريان جذب ديدگاههاي شناختي به وسيله رفتار درماني ، به ادامه تاثير واتسون در زمينه طرد درون نگري ، و نيز به نگرش رفتار درمانگران به ساير روشهاي روان درماني ، مربوط باشد . كارهاي بندورا درباره يادگيري مشاهده‌اي مخصوصاً در عطف توجه به عوامل شناختي ، در رفتار درماني مهم بودند . در اين رويكرد ، فرض بر اين است كه فرد از طريق تماشاي شخص ديگري كه رفتاري از خود نشان ميدهد ، ياد مي‌گيرد . بندورا يك مدل خود - نظم بخشي موسوم به خود - اثر بخشي وضع كرد . پژوهشهاي زيادي براساس اين مدل به عمل آمدند در اين پژوهشها سازه‌هاي شناختي ، از آن جمله اسناد و خودآموزي ، نقش بارزي پيدا كرد . شايد نخستين رويكرد شناختي كه علاقه پژوهشگران رفتاري را برانگيخت ، تعليم خود آموزي ( مايكن بام ، 1975) باشد . مايكن بام مطرح كرد كه مي‌توان با تغيير در دستورالعملهايي كه در جريان آنها بيمار خود را مورد خطاب قرار مي‌دهند ، از سمت افكارناسازگار به سوي خودگويي‌هاي سازگارتري حركت داد .
شناخت درماني پيچيده‌تري كه به وسيله بك ( 1970 ، 1976) شرح داده شد و از بسياري جهات شبيه درمان منطقي – عقلاني اليس ( 1962) به شمار مي‌رود ، بسيار كندتر از رويكرد اولي مورد پذيرش قرار گرفت ؛ اما امروزه به صورت مهمترين رويكرد شناختي درآمده است .
بك مطرح كرد كه منشاء تفكر منفي در افسردگي به بازخوردها ( فرضها ) يي مربوط مي شود كه در كودكي و دوره‌‌هاي بعدي شكل مي‌گيرند اين فرضها ممكن است در بسياري مواقع مفيد باشند و رفتار را هدايت كنند.
وقتي فردي افسرده شد مجموعه‌اي از تعريفهاي شناختي ، اثر عمومي خود را بر كاركرد روزانه اوباقي مي‌گذارد اين نوع تعريفها خود را به صورت مثلث شناختي :نگرش منفي نسبت به خويشتن ، نسبت به تجربه جاري وآينده ، نشان مي‌دهند . ساير تغييرات شناختي نيز ممكن است اين نگرش را تداوم بخشد مثلاًممكن است بيماران به طور انتخابي به رويدادهايي توجه كنند كه نگرش منفي به خويشتن را در آنان تائيد ميكنند . بك ( 1976) كاربرد شناخت درماني را به طيف وسيعي از اختلالهاي هيجاني تعميم داده است .
شيوه درماني تلفيقي از رويكردهاي شناختي و رفتاري است به همين سبب نام آن را رفتار درماني شناختي ناميديم . در اين نوع شيوه درماني ، به بيمار كمك ميشود تا الگوهاي تفكر تحريف شده و رفتار ناكارآمد خود را تغيير دهد ، از بحثهاي منظم و تكاليف رفتاري دقيقاً سازمان يافتهاي ، استفاده ميشود . در جنبه‌هايي از درمان ، تاكيد عمدتاً رفتاري و در جنبه‌هاي ديگر شناختي است . چنان كه شيوه‌هاي درماني شناختي – رفتاري ، امروزه در مورد اكثر اختلالهايي كه در روان پزشكي با آنها روبرو مي‌شويم ، كاربرد دارد .( هاوتون ، كرك ، سالكووس كين و كلارك ، 1376 ، مترجم: دكتر قاسم زاده )
ويژگي‌ها و مفروضه‌هاي رويكرد شناختي – رفتاري
همان طور كه متخصصان باليني ، نظير بك و همكاران ( بك ، 1976؛ بك ، راش و ديگران ، 1979 ، بك ، امري ، 1985) مايكنبام ( 1977) ،كندال و هولون ( 1979) و ديگران مطرح كردهاند رويكردهاي شناختي - رفتاري خاص درمانجويان بزرگسال بر دو نوع مداخله عمده تكيه دارند: بازسازي شناختي و آموزش مهارتهاي رفتاري مقابله‌اي . درمانگر شناختي - رفتاري در بررسي خود ، به دقت بر عاطفه ، شناخت يا رفتار متمركز ميشود و بدين ترتيب هر سه حوزه را همزمان در نظر مي‌گيرد . او همچنين بر ماهيت خزانه رفتاري مراجعان ( مانند كفايت‌ها و كاستي‌ها ) و فرايندهاي شناختي همراه آنها تاكيد ميكند دريافتهاي شناختي مراجعان بخشي از خزانه پيچيده مهارت‌ها در نظر گرفته ميشود ، خزانه‌اي كه شامل توانايي حل مسئله و ديگر مهارتهاي مقابله‌اي ،خود پنداره و راهبردهاي بين فردي نيز است .
سه فرض مهم رويكرد شناختي - رفتاري در زمينه روان درمانگري ،كه به وسيله پژوهشهاي دهه‌هاي پيشين تاييد شده اند ، عبارتند از :
1) دريافت هاي شناختي بر رفتارها اثر ميگذارند و آنها را تشديد يا تعديل ميكنند .
2)بين برانگيختگي عاطفي و دريافتهاي شناختي شخصي ، رابطه وجود دارد . بنابراين ،روشهاي ارزيابي و طبقه‌بندي هر موقعيت برخاسته از انتظارات شخص و فرض‌هايش است و بر واكنش‌هاي هيجاني او به آنها تاثير ميگذارند ؛
3) بعضي الگوهاي دريافتهاي شناختي سازش نايافته موجب بروز اختلالهاي روان شناختي مي‌شوند ( بندورا ، 1977، بك 1976، اليس ، 1962 ، 1977، اليس و گرايگر ، 1977، گلدفريد و ديويسون ، 1976، گلد فرايد 1980، كندال وهولون ، 1979، ماهوني ، 1874 ،1977 ،مايكن بام ، 1977)
رويكردهاي شناختي - رفتاري در زمينه خانواده درماني بر اين فرض استوار است كه مشكلات خانوادگي ناشي از آميزه عوامل شناختي.( نظير ارزيابيهاي تحريف شده يا غير واقعي اعضاي خانواده از يكديگر) و همچنين برخاسته از مبادلات رفتاري ناكارآمد اعضاي خانواده ( نظير نارسايي ارتباطات يا مهارتهاي حل مسئله ) است ( اپستين ، شلزينگر ، و درايدن ، 1988) .
متخصصان شناختي – رفتاري در پي شناخت سيستم معنايي هستند كه درمانجو به موقعيت درمان مي‌آورد تا از اين طريق بتوانند گفتگوها و گفته‌هاي دروني درمانجو را تشريح كند درمانگر به استخراج دريافتهاي شناختي (كه شامل ادراك واقعيت‌ها ،عقايد ، ارزش‌ها ،اسنادهاي ملي و موضوعاتي هستند كه به ذهن فرد مي‌رسند ) اقدام ميكند و آنها را به عنوان ماده خام در جلسه‌هاي درماني بعدي مورد استفاده قرار ميدهد يك هدف عمده درمان شناختي كمك به درمانجوست تا بتواند نگرش جديدي به مشكلاتش پيدا كند . درمانجويان ياد مي‌گيرند كه دريافتهاي شناختي آنها چگونه ميتوانند به تبيين سبب شناسي و ماندگاري پاسخهاي رفتاري و عاطفي سازش نايافته آنها كمك كنند .آنها همچنين آموزش مي‌بينند كه در فرآيند درمان ، تغيير شناختي داراي اهميت محوري است . وقتي درمانجو اين نكات را فهميد ، احتمال بيشتري دارد كه براي مشاركت در مداخله‌هاي درماني ، برانگيخته شود .( مايكن بام، 1976)
تفاوت سير درمان ، بين مداخله‌هايي است كه براي اصلاح دريافتهاي شناختي ناقص تدوين شده و مداخله‌هايي كه براي افزايش كفايت‌هاي رفتاري طراحي شده‌اند . اولين دسته از دو گروه مداخله عمده ، درمانهاي بازسازي شناختي هستند كه براي كمك به درمانجو براي كشف و پيگيري دريافتهاي شناختي سازش نايافته خود ، تشخيص تاثير منفي آنها و جايگزين كردن الگوهاي رفتاري سازش يافته‌تر و مناسب‌تر به جاي آنها ، طرح‌ريزي شده‌اند .
دو رويكرد بازسازي شناختي اصلي و عمده كه در متون مربوط توصيف شده‌اند، درمان عقلاني عاطفي اليس ( اليس ، 1962) و درمان شناختي بك ( بك ، 1976) هستند اليس همانطور كه قبلاً گفته شد به گفتگوها دروني درمانجو به عنوان نشانه‌اي از سامانه‌هاي اعتقادي غير عقلاني مي‌نگرد ، درحالي كه بك اعتقاد دارد افكار و تصورات درمانجو بيانگر سبك‌هاي فكري معيوب درمانجو هستند و اگر درمانجو به دنبال بهبودي است ، اين سبك‌ها بايد بررسي وتصحيح شوند .
درمانهاي متمركز بر مهارتهاي مقابله‌اي ، مجموعه روشهايي هستند كه بر كمك به درمانجو براي ايجاد و بسط مهارت‌هايي تاكيد ميكنند كه تسهيل كننده سازگاري با موقعيتهاي استرس زاي مختلف هستند . يك فرضيه زير بنايي آن است كه اختلالهاي عاطفي ( نظير افسردگي و اضطراب ) تا حدي با ناتواني مراجع در زمينه شكل‌دهي مهارتهاي مورد نياز براي مقابله با آنچه او يا ديگرن وظايف روزمره يا رفتارهاي مناسب در نظر مي‌گيرند ، مرتبط هستند . مهارت آموزي براي آن است تا احساس شايستگي خود و خود كارآيي مراجع تسريع شود .
مداخله‌هاي متمركز بر مهارت هاي مقابله‌اي ، روشهايي نظير برنامه‌ريزي فعاليت ،جرات آموزي ، آموزش حل مسئله ، و آموزش مهارتهاي كنترل خود را در بر مي گيرند . اين مداخله‌ها از مولفه‌هاي شناختي و رفتاري تشكيل شده‌اند . اگر چه در آنها برمولفه‌هاي رفتاري تاكيد بيشتري مي شود . اشكال و مولفه‌هاي مختلف بسياري از اين روشها در آغاز ، درمانگري‌هاي رفتاري كه تدوين و معرفي كردهاند در رويكرد شناختي – رفتاري ، در حين اينكه دريافتهاي شناختي اصلي مرتبط با رفتارهاي مشكل آفرين مشخص مي‌شوند تا خود رفتارهاي هدف را به دقت به صورت عملياتي تعريف ميكنند .
ذكر اين نكته لازم است كه دريافتهاي شناختي اصلي به صورت محرك‌هايي براي كنترل رفتارهاي سازش نايافته عمل ميكنند درمانگرها تكنيكهاي مناسبي را انتخاب ميكنند و از خلاقيت خود براي آموزش راه‌هايي بهره مي‌برند كه درمانجويان با استفاده از آنها بتوانند به رفتارهاي سازش يافته‌تري درزندگي روزانه‌شان دست يابند .
درمانگرها براي آموزش مهارتهاي مقابله‌اي جديد به درمانجو ، در حين جلسه‌ها از روشهاي ابتكاري مانند الگودهي و مرورهاي ذهني و رفتاري استفاده ميكنند . در مداخله‌هاي درماني ، اصول شرطي سازي كلاسيك و شرطي سازي پاسخگر ، نظريه يادگيري اجتماعي ، به كار گرفته مي‌شوند تا دريافتهاي شناختي و رفتارهاي نادرست مورد نظر ، تغيير كنند و همچنين رفتارهاي سازش يافته‌تري در آنها به وجود آيد .
درمانگر و درمانجو به تحليل زنجيره‌هاي شناختي - رفتاري سازش نايافته مي‌پردازند . ضمن آنكه همايندهاي تقويت(كه رفتارهاي ناخواسته را دوام مي‌بخشند) مشخص مي‌شوند ، به منظور تغيير همايندي‌ها ، درمانگران از تكنيكهاي درماني استفاده ميكنند . درمانگرهاي شناختي – رفتاري طي درمان، فعال و هدف مدار هستند و تركيبي از روشهاي آموزشي نظير طرح‌ريزي ، ساختار سازي ، روشن سازي ، بازخورد ، معكوس سازي ، تمرين و تكليف در منزل را مورد استفاده قرار مي‌دهند . مولفه آموزشي درمان نيز شما و الگودهي درمانگر در مورد روش هاي جديد فكر كردن و مشخص سازي مشكل است. ارزيابي مداوم از جريان پيشرفت درمان و ارزيابي نتايج قسمت هايي اساسي در فرايند درمان است .
بين درمانگر و درمانجو يك ارتباط كاري تجربي و توام با مشاركت ايجاد مي شود . درمانجو تشويق ميشود تا رفتارهاي تازه آموخته شده را در زندگي روزانه‌اش به كار گيرد . فرض اين است كه درمانجويان از طريق تجربه رفتارهايي كه پيامدهاي تشويق كننده دارند ، برانگيخته شوند و در مقابل تغيير و اصلاح رفتارشان ، مقاومتي نشان نمي‌دهند .
براي اطمينان از اينكه درمانجو مفاهيم را فهميده است به اندازه كافي در فرايند درمان مشاركت داده مولفه بازخورد بسيار مهم است اين موضوع به ويژه در مورد درمانجويان نوجواني كه ممكن است كوشش درماني را به صورت جدي آغاز نكرده باشند ، اهميت دارد اين مسئله ازطريق پرسش‌هاي مستقيم درمانگر و با توجه دقيق به حالت‌هاي غير كلامي و تغييرات عاطفي درمانجو حاصل ميشود .
در سراسر سير درمان از موقعيتهاي درمان ، ارزيابي دوره‌اي به عمل مي آيد .با استفاده از اندازه‌گيري‌هاي مكرر ، و استفاده از برخي ابزارهاي ارزيابي اصلي يا تكنيكهاي خود هشياري ، تعيين مي شود كه آيا در فراواني و شدت رفتارها ، عواطف و دريافتهاي شناختي ناخواسته درمانجو كاهش معناداري ايجاد شده است يا نه . همچنين درمانگر خواستار ارزيابي ادراكات و تصورات درمانجو از پيشرفت خود درعملكردهاي روزانه‌اش در حوزههاي مختلف است. در سالهاي اخير ديده شده است كه رويكردهاي شناختي – رفتاري در درمان اختلالهاي مختلف نوجوانان ، از جمله افسردگي ، اختلالهاي اضطرابي ، اختلالهاي خوردن ، اختلالهاي منش، و اختلال كنترل تكانه‌ها ، كارايي دارد .
( بدروزين ، 1981 ، بلاك ، 1987، اسنايدرووايت ،1979)ويژگيهاي رويكردهاي شناختي – رفتاري نظير ارتباط كاري و تجربي و اشتراكي فعال بودن، هدفدار بودن، متمركز بودن بر مشكل آموزش مهارتهاي مقابله ،و تاكيد بر بازخورد ، به ويژه براي درمان مراجعان نوجوان ، بسيار متناسب است .( اسكورت و فيتز جرالد ، 1987)
كاراترين و موثرترين رويكردها براي نوجوانان ، رويكردهايي هستند كه از آغاز ، عمل گرايند و با آنچه نوجوان به عنوان « مشكل » ادراك ميكنند ومستلزم تغيير است ، تناسب دارند . غالباً از همان ابتدا ،مداخله‌هايي از نوع مهارتهاي ادراك شده آموزش داده مي شوند و درمانجويان تا حدي بهبود در نشانه‌ها را تجربه مي كنند و در نتيجه ، در برنامه‌هايي كه خودشان به اجرا در مي آورند مشاركت و تغييرات رفتاري ايجادكنند.
اما درمانگر بايد بين تكنيكهاي بازسازي شناختي ، خود تحليلي و تكنيكهاي مهارتهاي مقابله‌اي عمل گراتر ،توازن برقرار سازد . اين مسئله بسته به عملكرد عاطفي ،هوشي و انگيزشي هر درمانجو ، متفاوت است .
تكنيكهاي درماني و تمرين‌ها و تكاليف منزل براي درمانجويان نوجوان ساده هستند. در مانگر ، مداخله‌ها را به مراحل و اجزاي كوچكتر تقسيم ميكند و منطق نهفته در پس هر كدام از تكنيك ها را با استفاده از كلمات ساده توضيح مي دهد . غالباً ثبت نكات مهم جلسه‌هاي درماني از سوي درمانجويان نوجوان بسيار كمك كننده است ،زيرا درمانگر بدين وسيله درباره فهم و درك كامل آنها از مفاهيم و روشهاي آموزشي داده شده اطمينان حاصل ميكند .
اصولاً براي هر نشانه ( چه نشانه‌اي شناختي باشد و چه رفتاري ) يك نوع رويكرد اساسي ، به كار مي‌رود كه به اين قرار است ( ماهوني و آرنكوف ، 1978 ) :
1- درمانگر ، اطلاعات مربوط به نشانه را استخراج ميكند .
2- در فرض‌هاي زير ساز و ديگر دريافتهاي شناختي مرتبط با نشانه ، كاوش ميكند .
3- حين جلسه‌ها ،درمانگر تكنيكهاي مداخله‌اي شناختي و رفتاري را كه به كار مي‌بندد و منطق زير ساز آنها را توضيح ميدهد ، توضيحات توجيهي را ارائه ميكند و درستي اطلاعات را از طريق تكنيكهاي شناختي مي‌سنجد و مهارت‌ها را آموزش ميدهد كاربرد آنها را با درمانجو، تمرين مي كند .
4- تكاليفي براي منزل طرح‌ريزي مي‌شوند و از درمانجو خواسته ميشود تا پاسخهاي شناختي يا رفتاري جديدي را كه ياد گرفته ، تمرين و تجربه كند .
5- اثر بخشي درمان ارزيابي ميشود .
فرآيند درمان شناختي - رفتاري
در اين شيوه درماني به بيمار كمك ميشود تا الگوهاي تفكر تحريف شده و رفتار ناكارآمد خود را تشخيص ميدهد. براي اينكه بتواند اين افكار تحريف شده و رفتارهاي ناكارآمد خود را تغيير دهد از بحثهاي منظم و تكاليف رفتاري دقيقاً سازمان يافته اي استفاده ميشود در جنبه‌هايي از درمان، تاكيد عمدتاً رفتاري و در جنبه‌هايي ديگر شناختي است .
شيوه‌هاي درماني شناختي – رفتاري امروزه در اكثر موارد اكثر اختلالهايي كه در روان پزشكي با آنها روبرو مي‌شويم كاربرد دارد( هاوتون و همكاران ، 1376، ترجمه قاسم زاده ، ص 28) .
در درمان شناختي رفتاري تاكيد ميشود كه مفاهيم به طور عملياتي بيان شوند و اعتبار يابي درمان به طور تجربي صورت پذيرد بدين منظور در شرايط پژوهشي ونيز در كار باليني روزمره ، از طرحهاي آزمايشي گروهي و تك آزمودني استفاده ميشود . همچنين براي آن كه بتوان به بازآزموني يافته‌ها دست زد ، بايد شيوه درماني برحسب تعاريف عملياتي مشخص شود ، و اثر آن به كمك معيارهاي پايا و عيني مورد ارزيابي قرار گيرد.قسمت اعظم درمان ، براساس رويكرد« اينجاو اينك»صورت مي‌گيرد و فرض بر آن است كه هدف عمده درمان عبارت است از كمك به بيمار به نحي كه بتواند تغييرات مطلوبي در زندگي خود پديد آورد ( هاوتون و همكاران ، 1376، ترجمه قاسم زاد ص 29)
درمان شناختي - رفتاري
تا كنون در مورد رفتار درماني نوشتيم كه اصطلاحاتي چون اصلاح رفتار ، حساسيت زدايي منظم ، عامل ، شكل‌دهي ، اقتصادي ژتوني و شرطي سازي با بيزاري بود . هم اكنون به اصطلاحات و مفاهيمي چون اصلاح شناختي – رفتاري ، بازسازي شناختي ، مايه كوبي عليه استرس و بازسازي عقلاني برمي خوريم . اين تغيير نشانگر جهت‌گيري شناختي رفتار درماني در سالهاي اخير است ( هولون و بك ، 1994).
ديدگاه شناختي بر نقش مهم تفكر در سبب شناسي و تداوم مشكلات باليني تاكيد دارد. درمان شناختي - رفتاري در صدد اصلاح يا تغيير الگوهاي تفكر است كه در مشكلات بيمار نقش دارند . اين فنون ازحمايت تجربي قابل توجهي برخوردارند(اسميت و همكارانش ، 1980، هولون و بك ، 1994) و جزء موثرترين مداخلات روان شناختي هستند براي مثال ، آخرين فهرست درمانهاي داراي حمايت تجربي تحت سيطره درمانهاي شناختي – رفتاري است .( چلمبس و همكارانش ، 1998).
به سوي درمان شناختي – رفتاري ماهوني ( 1977) در تامل خويش در باب اين روندهاي شناختي كه حتي در دو دهه قبل هم مشهود بودند مي گويد :
رفتارگراها و روان شناسان شناختي با وجود سابقه طولاني رقابت‌شان ظاهراً در عين احتياط ،در حال همبستر شدن نظري هستند . البته اين همبستر شدن ، مخالفاني هم دارد .
عده كمي از رفتارگراها اين جريان را فرو رفتن احمقانه در ورطه ذهن گرايي كه اميدواراند از آن خلاص شوند مي‌دانند برخي از روان شناسان شناختي هم اين جريان را ملحق شدن به بدگماني و سوء ظن مي‌دانند .
اگر چه برخي از درمانهاي موثر بر مبناي اصول سنتي يادگيري رفتاري تدوين شده بود اما در اوايل دهه 1970 معلوم شد برخي مشكلات باليني ( مثل افسردگي ) كه رايج هم هستند با درمانهاي مبتني بر شرطي سازي عامل يا كلاسيك به راحتي رفع نمي‌شوند ( تورپ و اولون ، 1997)
به تعبيري ،مخلوط فعلي روشهاي رفتاري و شناختي محصول محدوديتهاي دو رويكرد روان پويايي و رفتارگرايي بود . در عين حال ، وجود برخي مدلهاي نظري كه متغيرهاي شناختي و دقت علمي و آزمايشي مورد نظر رفتارگراها را در هم آميخته بودند نيز راه ايجاد اين مخلوط را هموار كردند .
نقش نظريه يادگيري اجتماعي در اين بين ، نظريه يادگيري اجتماعي راتر ( راتر ، 1954، چنس و فيرس ، 1972) شكاف موجود بين اقدامات باليني سنتي روان پريشي و نظريه يادگيري را پر كرد . در اين نظريه رفتارمحصول مشترك تقويت و انتظارها است . مردم به اين دليل فلان رفتار را انجام مي‌دهند كه انتظار دارند به هدف يا نتيجه ارزشمندي برسند .
نظريه يادگيري اجتماعي حداقل به دو دليل به توسعه رفتار درماني كمك كرد . اولاً موجب پرورش گروهي از متخصصان باليني شد كه آمادگي پذيرش فنون رفتاري جديدتر را داشتند و ديدگاه نظري خاصي داشتند كه اجازه ميداد اين فنون را شناختي‌تر كنند . ثانياً اين نظريه كه شناختي و انگيزشي بود توانست روشهاي درماني قديمي‌تر روان پريشي را با رويكرد رفتاري شناختي جديدتر در هم آميزد . پس نظريه يادگيري اجتماعي موجب پيوند رويكردهايي شد كه هنوز هم در حال پيشرفت‌اند . براي ارزيابي رابطه نظريه يادگيري اجتماعي با روان درماني سنتي و رفتار درماني به تلويحات آن از نظر راتر ( 1970) توجه كنيد :
1- روان درماني يك نوع يادگيري است و نقش درمانگر اين است كه به بيمار كمك كند در رفتار مشهود و تفكرش تغييرات برنامه‌ريزي شده‌اي ايجاد كند .
2- اكثر مشكلات بيماران را مي‌توان براساس چهارچوب حل مسئله مدنظر قرار داد .
3- نقش درمانگر عمدتاً هدايت است ؛ تا علاوه بر تضعيف رفتارها و نگرش‌هاي نامناسب ، رفتارهاي رضايت بخش‌تر و سازنده‌تري را آموزش دهد .
4- انتظارات غير واقع بينانه غالباً بايد تغيير داده شوند ، براي اين كار نيز بايد بفهميم رفتارها و انتظارات ، چطور ايجاد مي‌شوند و بيمار چطور از تجربه‌هاي قبلي خودش استفاده درستي نمي‌كند و آنها را به طور افراطي تعميم ميدهد .
5- بيمار در حين درمان بايد ياد بگيرد مراقب احساسات ، انتظارات ، انگيزه‌ها و نيازهاي ديگران باشد .
6- تجربه‌هاي جديد يا متفاوت در زندگي واقعي غالباً خيلي موثرتر از تجربه‌هايي هستند كه در هنگام درمان كسب مي‌شوند.
7- درمان به طور كلي يك نوع تعامل اجتماعي است .
قضيه ديگري كه راه را براي چرخش شناختي رفتار درماني هموار كرد ، كارهاي بندورا ( 1969) بود بندورا نشان داد يادگيري نيابتي و واسطه‌هاي شناختي در عاطفه، و عملكرد ، نقش مهمي دارند .تاكيد بندورا ( 1977) بر افزايش احساس خود بسندگي بيماران در درمانهاي مختلف ، گام ديگري بود به سوي اتحاد دو حوزه شناختي و رفتاري . بندورا در مدل خود مي‌گويد پيشرفتهاي عملي بيمار ، اقناع كلامي ، تجربه‌هاي نيابتي و حالات فيزيولوژيك موجب ايجاد حس خود بسندگي مي‌شوند . درمانها ، يقين بيماران به خود بسندگي شان را افزايش مي‌دهند .
نظريه پردازان يادگيري اجتماعي مثل راتر ، بندورا ، و ديگران اين ايده را ترويج دادند كه يادگيري فرايندي فعال است نه منفعلانه . يعني خصوصيات شخصي و فرايندهاي شناختي فراواني بر رفتار تاثير ميگذارند كه گاهي از محرك‌ها ، وضعيت‌ها يا تقويت كننده‌ها مستقل هستند .
در نتيجه اقداماتي جهت بررسي بهتر اين عوامل « جديد » موثر بر رفتار صورت گرفت و درمانها بر اين عوامل ميانجي ، شناختي و شخصي متمركز شدند .
الگو برداري
بندورا ( 1971، 1969) گفته است الگو برداري يا يادگيري مشاهده‌اي ، ميانجي تغيير الگوهاي رفتاري است . خصوصاً در كودكان تقليد ، الگوبرداري يا مشاهده ، فنون بسيار موثرتري براي يادگيري هستند تا تنبيه پاسخ هاي نادرست و پاداش دادن به پاسخهاي درست . با مشاهده ديگران بهتر مي‌توانيم يك مهارت يا مجموعه رفتارهاي جديد را ياد بگيريم . مشاهده رفتار ديگران همچنين به رفع يا كاهش ترس‌ها و اضطراب‌ها كمك ميكند و بالاخره با مشاهده مي‌توانيم استفاده از رفتارهايي را كه جزء خزانه رفتاري‌مان نيستند ياد بگيريم .
شايد متداول‌ترين مورد استفاده از الگوبرداري استفاده از آن در از بين بردن ترس‌هاي غير واقع‌بينانه بوده است . ( بندورا ، آدامز وبير ، 1977، بندورا ، جفري و رايت ، 1974) ترس‌هاي شديد ( خصوصاً ترس از مار ) ،مهمترين موارد اثبات كارايي فنون و الگوبرداري و تحقيق درباره اين فنون بوده‌اند .
براي مثال ، در الگوبرداري مشاركتي ، بيمار گرفتن مار توسط درمانگررا مشاهده ميكند . درمانگر يا الگو مثلاً اجازه ميدهد مار روي بدنش بخزد و از اين قبيل كارها سپس در جريان مشاركت هدايت شده ، بيمار بايد همان كارها را متناسب با ميزان اضطراب آور بودنشان انجام بدهد . مظهر اين رويكرد نيز زناني هستند كه با ارگاسم نمي‌رسيدند و با برنامه آموزش استثناء در يك دوره شش هفته‌اي درمان شوند . مك مولن و روزن ( 1979) فنون كلي مورد استفاده در دو وضعيت درماني متفاوت را اين گونه توضيح دادند :
روش الگوبرداري ويديويي . چند حلقه فيلم 20 دقيقه‌اي براي اين بررسي تهيه شد در اين فيلم‌ها يك هنر پشه زن كه حكم الگو را داشت ، نقش زني را بازي مي‌كرد كه نمي‌توانست به ارگاسم برسد و ظرف شش جلسه ياد مي‌گرفت با تحريك خودش به ارگاسم برسد و توانايي به دست آمده خود را در مقاومت با همسرش به كار گيرد . مضمون اين فيلم‌ها عبارت بود از بررسي بدن خود ، خود تحريكي و بالاخره به ارگاسم رسيدن هنگام مقاربت با همسر .
دستورالعمل‌هاي كتبي . سناريوهاي ويديويي به شكل كتابچه درآمدند پيش آزمون نشان داد كه اين كتابچه‌ها هم ارز فيلم‌هاي ويديويي بودند. روي اين آزمودني‌ها نيز همان روشها اجرا شد . آزمودني‌ها بايد هفته‌اي يك جلسه براي خواندن كتابچه مربوط مراجعه مي‌كردند مدت اين مراجعه‌ها شش هفته بود . آنها كتابچه‌ها را در تنهايي مي‌خواندند و مدت آنها تقريباً برابر با مدت زماني بود كه در درمانگاه سپري مي‌كردند.
همانطور كه تورب و اولسون ( 1997) ميگويند يادگيري مشاهده‌اي وقتي بهترين روش و موثرترين روش است كه چهار شرط زير در آن رعايت شده باشد .
1- بيمار به الگو توجه كند . مشوق‌ها به اين توجه كمك خواهند كرد .
2- بيماران اطلاعات حاصل از الگوبر را به ياد بسپارند . فنون تجسمي يا راهبردهاي رمزبندي كلامي به بيماران اجازه ميدهد اين اطلاعات را سازمان دهي و ضبط كنند .
3- بيماران ،رفتار الگوبرداري شده را انجام بدهند آنها بايد رفتار مورد نظر را تقليد كنند و با تمرين ، راه را براي يادگيري و تغيير رفتار هموار سازند .
4- و بالاخره بيماران ، انگيزه استفاده از رفتار الگوبرداري شده را داشته باشند . تقويت پيامدها ، احتمال استفاده از رفتار الگوبرداري شده را افزايش ميدهد .
بازسازي عقلاني
گلد فريدو ديويسون ( 1994) براساس كارهاي آلبرت اليس ( 1962) اذعان مي‌دارند كه در بخش قابل توجهي از رفتارهاي غير انطباقي و ناسازگارانه محصول تفسير مردم از دنيا يا مفروضات آنان در مورد دنيا هستند . درصورت صحت اين نكته ،رفتار درمانگر بايد به بيماران كمك كند كه به وضعيت‌ها ، بر چسب‌هاي واقع بينانه‌تري بزنند تا رضايت بيشتري كسب كنند . درمانگر براي انجام اين بازسازي عقلاني رويدادها ، گاهي به مشاجره و بحث متوسل ميشود تا بيمار به نامعقول بودن ، با ورهايش پي ببرد . وي علاوه بر وادار كردن بيمار به تحليل عاقلانه مشكلاتش ، به او ياد ميدهد « گفتگوهاي دروني خودش » را اصلاح كند يعني به بيمار مي آموزد وقتي ناراحت ميشود لحظه‌اي تامل كند و از خودش بپرسد چه چيزي به خودش گفته است . گاهي نيز درمانگر از بيماران مي‌خواهد در همان اتاق درمان يكي از مشكلات خويش را در نظر بگيرند . اين موارد را مي توانيم با تمرين رفتاري ، تكاليف منازل ، الگوبرداري و غيره در هم بياميزيم . پس بازسازي عقلاني يك روش مستقل و نظري نيست بلكه مجموعه‌اي التقاطي از فنون مختلف است كه برخي نيازهاي بيماران را برطرف مي كند .
نمونه خوب بازسازي عقلاني ،درمان عقلاني – هيجاني اليس ( 1962) است . اليس پيشگام رفتار درماني شناختي است . هدف درمان عقلاني - هيجاني ، تغيير رفتار از طريق تغير تفكر بيماران است . برداشت متعارف غالباً اين گونه است كه رويدادها ( به طور مستقيم ) موجب بروز مشكلات هيجاني و رفتاري مي شوند . به نظر اليس اين رويدادها نيستند كه باعث رفتارهاي سازگارانه و ناسازگارانه مي‌شوند بلكه تفسير شخص از رويدادها است كه رفتارهاي مزبور را ايجاد ميكند اليس در روش ABC خود مي‌گويد باورهاي (B) ما در مورد رويدادها يا وضعيت‌هاي فعال كننده ( A) است كه پيامدهاي (C) هيجاني يا رفتاري مشكل‌آفرين را ايجاد ميكنند . به نظر اليس روان كاوي با اتكاي افراطي بر بينش ، درمان ناكارامدي است ، ريشه‌هاي تفكر نامعقول به اندازه چيزهايي كه انسانها به خودشان مي گويند ، مهم نيستند به تعبيري هدف اصلي درمان عقلاني – هيجاني ،مواجه كردن انسانها به تفكر نامعقولشان است . اليس ، مراجعان را وا ميدارد به عقل‌شان رجوع كنند . درمانگر نقش يك معلم فعال و رهنمود دهنده را بازي ميكند مرور ادبيات تجربي نشان ميدهد كه درمان عقلاني - هيجاني يك مداخله روانشناختي موثر است ( اسميت و همكارانش ، 1980)
آموزش مايه كوبي عليه استرس
ميچنيام ( 1977) براساس تحقيقاتش كه نشان مي‌دادند بيماران ميتوانند براي اصلاح رفتارشان به گفتگو يا خود و خود آموزي متوسل شوند و درمانگرها ميتوانند به بيماران ياد بدهند كفتگوهايشان با خويش را عوض كنند ، آموزش مايه كوبي عليه استرس را مطرح كرد . هدف اين آموزش اين است كه با « مايه كوبي » افراد در برابر فشارهاي رواني فعلي و آتي ،جلوي بروز مشكلات گرفته شود (ميچنبام ، 1996) با اين آموزش ، افراد ميتوانند صاحب مهارتهاي مقابله‌اي جديدي شوند و از راهبردهاي مقابله‌اي قبلي خود به نحو احسن استفاده كنند (ميچنبام ، 1996) آموزش مايه كوبي عليه استرس با هدف مقابله با عوامل فشار زاي رواني در آخرين فهرست درمانهاي داراي اعتبار تجربي درج شده است .( چمبلس و همكاراني ، 1998)
تكنيكهاي رفتار درماني شناختي
هدف رفتار درماني شناختي ، كاهش اضطراب در بيمار است . بدين منظور چگونگي تشخيص ، ارزيابي ،كنترل و تغيير افكار منفي وابسته به خطر و رفتارهاي مربوط به بيمار ياد داده مي شود .
براي رسيدن به اين هدف ، از تعدادي تكنيكهاي شناختي و رفتاري استفاده مي‌گردد.
به نقل از هاوتون و همكاران ( 1989) عمده‌ترين تكنيكهاي درمان شناختي رفتاري عبارتند از :
الف - تشخيص افكار منفي : درمانگر بايستي با روشهاي مناسب ، افكار منفي مراجع راتشخيص دهد به اين منظور از روشهاي بحث درباره تجربه هيجاني اخيري كه داشته ، استفاده از تجسم يا ايفاي نقش براي تجديد يك تجربه هيجاني ، و استفاده از تغييرات خلفي در خلال جلسه به عنوان منابع مهم افكار خود آيند استفاده كند .
ب- ايجاد تغيير و انديشه‌هاي منفي و رفتارهاي مربوط به آنها ؛ براي آنكه بيماران بتوانند افكار منفي خود و رفتارهاي وابسته به آنها را مورد ارزيابي ، كنترل و تغيير قرار دهند از روشهاي متعددي استفاده ميشود .
پ- يادگيري رفتارها و مهارتهاي جديد .
ث- فنون تن آرامي :
به طور كلي در درمان رفتاري – شناختي از تكنيكهاي شناختي به ويژه شناخت درماني بك و درمان منطقي هيجاني اليس و حل مسئله گلد فريد و تكنيكهاي رفتاري از قبيل حساسيت زدايي منظم و تن آرامي استفاده ميشود .( هاوتون و همكاران ، 1376 ، ترجمه قاسم زاده ، ص 123- 97)
پژوهش در زمينه مداخله رفتاري – شناختي
هدف روشهاي شناختي ، ايجاد دگرگوني در احساس‌ها و رفتارهاي درمانجو به وسيله اثر گذاري بر الگوهاي شناختي او است . برخي از نظريه پردازان معتقدند كه بخش بزرگي از دگرگوني باليني صرف نظر از شيوه‌هاي واقعي كه براي اثر گذاشتن روي آن به كار رفته‌اند ، به واسطه تغييراتي در باورها و پردازش اطلاعات پديد مي‌آيد ( بندورا ، 1977، فرانك ، 1974 ، به نقل از مسترز و همكاران ، 1987).
گر چه مي‌توان يا نمي‌توان ثابت نمود كه سازوكارهاي شناختي واسطه‌هاي دگرگوني باليني هستند ، ولي رويكردهايي وجود دارند كه تنها به صورت غير مستقيم با اين سازوكارها سروكار دارند .
به گفته ماهوني ( 1977) ، همه رويكردهاي گوناگون شناختي گمانه‌هاي زير اشتراك نظر دارند :
1- ارگانيسم انسان در بادي امر ، به جاي پاسخ گويي به خود محيط ، با برداشتهاي شناختي از آن پاسخ ميدهد .
2- برداشتهاي شناختي از نظر كنشي به پارامترها و فرآيندهاي يادگيري مربوط مي‌شوند .
3- بخش بزرگي از يادگيري انسان به واسطه شناخت صورت مي‌گيرد .
4- افكار ،احساس‌ها و رفتارها ، تعامل علت و معلولي به يكديگر دارند ( به نقل از مسترز و همكاران 1987).
رويكردهاي شناختي در عصر حاضر ، نقاط مشترك زيادي با رفتار درماني دارند وقتي درمان به سه حوزه اصلي عملي – پويشي ،رفتاري و انسان‌گراي ( ديويسون و بنيل ، 1978، به نقل از مسترز و همكاران ، 1979) تقسيم مي‌پذيرند ، مسلماً اغلب نظريه پردازان شناختي خود را رفتارگراي مي دانند . تفاوت ميان دو رويكرد تا اندازه‌اي ،يكي از نقاط تاكيد است .
نظريه پردازن شناختي مانند بك ( 1976) ،ماهوني ( 1974) ، مايكن بام ( 1977) و اليس ( 1974 و 1971) بر اين باورند كه افكار هوشيار نقش عمده‌اي در طراحي رفتار وسيله‌اي و هيجاني انسان ايفا ميكنند ، بندورا ، درنظريه رسمي خويش پيرامون خود كفايي تا بدانجا پيش رفته است كه مي‌گويد ،فرايندهاي شناختي واسطه اصلي دگرگوني در تمامي درمانها و از جمله در رفتاردرماني هستند ، هر چند نامبرده تاكيد دارد كه شيوه‌هاي صرف موثرترين ابزار بسيج فرايندهاي مزبور تلقي مي‌شوند ( به نقل از كاوتلا ، 1986)
در محيط پزشكي ، به پشتوانه پژوهشهاي وسيع ، از روش شناختي با هدف يكسان بهره مي‌گيرند .تغيير دادن افكار يا شناخت‌هايي كه اثر منفي بر سلامت درمانجو ميگذارند ممكن است شناختهاي فرد ، دست كم به سه گونه ، بر بهداشت دو اثر منفي به جاي نهند . اولاً ممكن است كساني باورهاي غير منطقي درباره خود داشته باشند كه خواه و ناخواه روي برخي از رفتارهاي ارادي و حاكي از سلامتي آنها اثر مي گذارند . به طور نمونه ، نظريه‌اي معتقد است كه اختلال خوردن غالباً از باورهاي غير منطقي راجع به تصوير بدن ريشه مي‌گيرد . بسياري از افراد مبتلا به بي‌اشتهايي عصبي غذا نمي‌خورند ،چون به غلط تصور ميكنند كه اضافه وزن دارند .
از سوي ديگر ، غالباً كساني كه پرخوري مي كنند ، گو اينكه درك درستي از وزن بدن خود دارند ، اما از رژيم غذايي يا برنامه ورزش باز مي مانند ، چون بر اين باور غير منطقي هستند كه توانايي ادامه و تكميل چنين برنامه‌هايي را ندارند . ثانياً ممكن است افرادي به علت ارزيابي شناختي ناسازگار از توان محرك تنش‌زا ، ميزان شديدي از استرس را متحمل شوند كه آنها را در معرض مخاطره‌اي بس بزرگتر ، يعني پيدايش بيماري مزمن ،قرار دهد .
و سرانجام ، شناخت بيمار از بيماري خود مي‌تواند موجب احساس اضطراب و افسردگي او گردد كه اين نيز به نوبه خود ممكن است نشانگان بيماري را تشديد كند يا آشفتگي ناشي از بيماري را افزايش دهد به عنوان نمونه اگر بيمار از رفتن ، به زير تيغ جراحي ، به شدت مي‌ترسد ،ممكن است در عمل حال بدتري پيدا كند و عارضه‌هاي خفيف پس از عمل جراحي را بيشتر از بيمار ديگري كه احتمالاً چنين ترسي ندارد ،احساس نمايد . به هر حال ، مي‌توان از راهبردهاي شناختي براي تعديل رفتار و كاهش آشفتگي ناشي از بيماري يا درمان ، سود جست .
پژوهش در زمينه مداخله رفتاري – شناختي و دارويي
گاهي از اصطلاح درمان چند وجهي براي اشاره به مجموعه درماني فراگير ، شامل مداخله رفتاري و شيوه هاي غير رفتاري استفاده ميشود بنياد آميخته‌اي از درمانها با ابعاد گوناگون را ، اميد به اثر تركيبي يا فزاينده‌اي كه بيشتر و بزرگتر از هر گونه مداخله به صورت تنها است ، پي‌ريزي ميكند .
آميزه‌اي رايج در اين زمينه ، رفتار درماني و درمان دارويي است . به طور نمونه ، تيلور ، فارگوتا ،نلسون واگرايي ( 1977) ، 31 تن بيمار مبتلا به پرتنشي تحت درمان دارويي را به يكي از سه وضعيت زير اختصاص دادند.
آموزش تن آرامي به اضافه دارو ،روان درماني غير اختصاصي و دارو ، دارودرماني تنها . همه بيماران پيش از شركت درمطالعه ، دست كم به مدت دو ماه تحت مراقبت دارويي براي پرتنشي قرارگرفتند و در طي اين مدت ، ميزان داروي مصرفي آنها تثبيت گرديد .
در پايان درمان ، بيماراني كه آموزش تن ارامي و دارو گرفته بودند ، به گونه معناداري ، فشار خون پايين‌تري داشتند تا بيماران هر يك از دو وضعيت ديگر .
در پايان شش ماه دوره پيگيري ، فشار خون بيماران گروه تن آرامي و دارو همچنان پايين‌تر بود هر چند تفاوت موجود ، ديگر از نظر آماري معنادار نبود .
اين نتايج نشان مي‌دهند كه رفتار درماني اثر داروي تنها را روي كاهش فشار خون افزايش داد . اين نكته را بايد متذكر شد كه گروه تن آرامي تنها براي مقايسه وجود نداشت ، بنابراين ، شايد برخي اين بحث را پيش بكشند كه ممكن بود تن آرامي تنها به اندازه مجموعه چند وجهي تن آرامي و دارو موثر باشد با اين همه بايد به ياد داشت كه برخي از محيط‌هاي پزشكي ، از نظر اخلاقي درست نيست كه مداخله دارويي را از فرد دريغ نمود ،حتي اگر اين كار يك طرح آزمايشي كاملاً متوازن را فراهم آورد . در اين صورت پرسش مهم اين است كه آيا درمان رفتاري به اثر طبي مناسب چيزي مي افزايد يا خير ، همان طور كه در مطالعه تيلور و همكاران اشاره شده ، در بسياري از موارد پاسخ مثبت است ( به نقل از مسترز و همكاران 1987)
بنيادهاي علمي رفتار درمان شناختي
درمانهاي شناختي رفتاري ، از آغاز ، چنين انگاشته شدند كه از اساس علمي معتبري برخوردارند و به اين ترتيب برتر از ديگر انواع درمانهاي روانشناختي هستند ولپي و لازاروس ( 1966) از جمله نخستين كساني بودند كه در نوشته‌هاي خود بر اين ادعا تاكيد كردند كه :( فهم شايسته فنون رفتار درماني به ندرت امكان پذير است ،مگر اين كه دانشجو دست كم دو پيش شرط لازم را بر آورده ساخته باشد . نخست او ، بايستي پيرامون روش علمي بنيادين ، داراي زمينه مستدلي باشد . دوم ، بايستي دانش نظريه يادگيري نوين ( به ويژه هال و اسكينر ) را كسب كرده باشد ). بياناتي از اين دست ، سر آن داشتند تا علاقه متخصصان باليني را براي روي آوردن به روشهاي جديد درمان رفتاري بر انگيزند . اين ادعاها تنها از طريق اغراق در تعميم نظريه‌هاي شرطي سازي و يادگيري مي‌توانست دوام يابد .
برگرومك گاف ،درباره رفتار درماني نوشتند : بسياري از اصول يادگيري ،كه از سوي كارشناسان منتسب به ديدگاه رفتار گرايي به كار گرفته شده است ، كافي نيستند و نمي‌توانند تبيين‌هاي موثري براي پديده‌هاي باليني فراهم سازند ... رفتارگراها به لحاظ سنتي مطرح ساختند كه اصول برآمده از شرايط بسيار كنترل شده ، بنيادي علمي براي روانشناسي يادگيري به وجود مي آورند . نخستين واكنش در برابر اين نگاه ترديد آميزنسبت به پايه‌هاي علمي درمان رفتاري ، بازگشت از مطالعه بيماران مبتلا به مسائل باليني ( مرضي ) پيچيده به مطالعه شكلهاي خفيف اختلال روانشناختي در افراد سالم بود . البته ارزش اصلي اين نوع كارها پديد آيي روشهاي تجربي كاربردپذيرتري در مشكلات باليني واقعي بود .
در پي مطالعات در زمينه آزمودني‌هاي سالم، شماري از آزمايشهاي باليني ، كه ماهرانه طرح‌ريزي شده بود ،ادراك بهتري از ارزشمندي و محدوديتهاي اين گونه روشها بدست داد .
افزايش تجربيات ، بسياري از متخصصان باليني را متقاعد ساخت كه محدوديت و نقض عمده كار در اين بود كه نگرشها و باورهاي بيماران در نظر گرفته نشده است . بدين ترتيب ، جستجو براي راههاي تاثير گذاري اين عناصر مهم بر افرايند درمان آغاز شد . در ضمن ، بك در حال انجام مطالعاتي در زمينه عنصر شناختي اختلالهاي هيجاني بود ، و به اين وسيله درمان جديدي را براي افسردگي كه آن را شناخت درماني ناميد ، به وجود آورد . اين شيوه درماني مبتني بر مشاهدات باليني هوشمندانه بود تا يافتهاي روانشناسي تجربي ؛ و خيلي زود متخصصان باليني آن را بسيار متناسب با مسائل بيماران خود قلمداد كردند .
در سالهاي اخير ، درمان شناختي – رفتاري به گونه‌اي بسيار موثر با علوم شناختي و رفتاري پيوند خورده و اين پيوند به پيشرفت‌هايي اساسي در درمان منجر شده است .
و درحال حاضر با اين نوع درمان توانسته‌اند بر روي اختلالهايي از نوع ، اختلال آسيمگي و هراس اجتماعي ، اختلال اضطراب فراگير ، اختلال وسواس فكري عملي (او .سي. دي ) ، اختلال خوردن ، مسائل جنسي ، افسردگي ، اقدام به خودكشي ، خود – بيمار انگاري ، بيماريهاي قلبي - عروقي ، درد سينه متعارف و خستگي مزمن كار كنند .( كلارك و همكارانش ، ترجمه كاوياني ، 1385)
اصول كلي در شيوه‌هاي درماني شناختي – رفتاري
در رويكرد شناختي – رفتاري تاكيد زيادي ميشود كه مفاهيم به طور عملياتي بيان شوند و اعتبار‌يابي درمان به طور تجربي صورت پذيرد : بدين منظور در شرايط پژوهشي و نيز در كار باليني روزمره، از طرحهاي آزمايشي گروهي و تك آزمودني استفاده ميشود . همچنين براي آنكه بتوان به بازآزمودني يافته‌ها دست زد ، بايد شيوه درماني ، برحسب تعاريف عملياتي مشخص شود ، و اثر آن به كمك معيارهاي پايا و عيني مورد ارزيابي قرار گيرد. قسمت اعظم درمان ، براساس رويكرد ( اينجا و اينك ) صورت مي‌گيرد و فرض بر آن است كه هدف عمده درمان ،عبارت است از كمك به بيمار به نحوي كه بتواند تغييراتي مطلوب در زندگي خود پديد آورد . بنابراين تاكيد در درمان ، متوجه فراهم آوردن فرصتي براي يادگيريهاي انطباقي جديد ، و نيز ايجاد تغييراتي در فضاي بيرون از حيطه باليني 0 (درمانگاه يا مطب ) ميشود. حل مساله جزء مهم لاينفك درمان را تشكيل ميدهد . تمامي جنبه‌هاي درماني براي بيمار توضيح داده ميشود .
درمانگر و بيمار سعي ميكنند ارتباطي متقابل با هم برقرار كنند و راهبردهايي را براي مقابله با مسائل دقيقاً مشخص شده ، با هم وضع نمايند .( هاوتون ، و همكارانش، ترجمه قاسم زاده، 1376)
ارزشيابي شناختي – رفتاري
ارزيابي شناختي – رفتاري براساس اصول ساده‌اي استوار است و هدفهاي كاملاً مشخصي را دنبال ميكند . درمانگراني كه تازه مي خواهند با اين رويكرد آشنا شوند به راحتي ميتوانند اين اصول و هدفها را دريابند . اما براي رسيدن به هدفهاي ارزيابي ، ممكن است احتياج به تشكيل دو يا چند جلسه ارزيابي با نخستين بيماران خود داشته باشند . براي آنكه درمانگر بتواند طرح درماني خود را برنامه‌ريزي كند و آن را ارائه دهد بايد در زمينه ضابطه‌بنديمسائل آماجي با بيمار به توافق برسد و درباره عوامل تداوم بخش مساله، اطلاعات دقيق و كافي در اختيار داشته باشد . علاوه بر آن درمانگر بايد آموزش دادن بيمار درباره مدل روان شناختي را آغاز كند.
نخستين و شايد مهمترين اصل ارزيابي شناختي – رفتاري اين است كه چگونگي رفتار هر فرد را در موقعيتهاي مستقيم ( بي‌واسطه )و تفسير او از اين موقعيتها تعيين ميكند . بنابراين در ارزيابي ،توجه اصلي به اين موقعيتها معطوف ميشود و آنچه مورد تاكيد قرار مي‌گيرد مسائل اختصاصي است و نه مسائل كلي ( هاوتون و همكارانش ،ترجمه قاسم زاد، 1376).
شيوه ارزيابي :
مصاحبه رفتاري
خود بازنگري
خود سنجي (پرسشنامه و مقياسهاي درجه‌بندي غير اختصاصي)
كسب اطلاعات از افرادديگر
مصاحبه با افراد مهم
بازنگري به وسيله افراد مهم
مشاهده مستقيم رفتار درشرايط باليني
ايفاي نقش
آزمونهاي رفتاري
آزمونهاي رفتاري
پي آمدهاي جانبي(رفتاري)
سنجشهاي فيزيولوژيك
سنجش در ارزيابي و درمان شناختي – رفتاري
كاربرد روش تجربي در ارزيابي مسائل تك تك بيماران – همانگونه كه شپيرو(961) مطرح مي‌سازد - هسته اصلي رويكرد شناختي – رفتاري را تشكيل ميدهد ابتدا در مورد پيش‌بيني اثرات مداخله درماني مورد نظر ( فنون درماني و غيره ) ،ضابطه بنديهايي به عمل مي آيد و بعد اين پيش‌بينيها در جريان درمان ، مورد آزمون قرار مي‌گيرند . بنابراين درمان هر بيماري را مي‌توان به صورت تجربه‌اي تك آزمودني در نظر گرفت و قسمت اعظم درمان براساس سنجشهايي صورت مي‌پذيرد كه در خلال جلسه و يا در بين جلسه‌ها انجام مي‌گيرند . اين گونه كمي سازي را براحتي مي‌توان در اغلب بيماران ، به زمينه‌هاي خود بازنگري و پرسشنامه‌ها محدود ساخت و در موارد بسيار كمي به مشاهده مستقيم و يا گزارش فيزيولوژيك پرداخت . پيدا كردن معيارهاي فردي كه بتواند به نحو شايسته‌اي مساله بيمار را منعكس سازد ، نياز به مهارت و ابتكار دارد . در عين حال ،براي موقعيتهاي مختلف مي‌توان به آساني به سنجشهاي ميزان شده‌اي ، دسترسي يافت( هاوتون و همكارانش ، ترجمه قاسم زاده ، 1376).
فهرست منابع فارسي
ژالت .م. زارب ، ارزيابي و شناخت رفتار درماني نوجوانان ، مترجم:دكتر محمد خداياري فرد و ياسمين عابديني ( 1383) ، انتشارات رشد .
اي . جي – فيرس – تيموتي جي . توان ،مترجم : مهرداد فيروز بخت با همكاري دكتر سيف الله بهاري ( 1386) ، انتشارات رشد .
هاوتون ، كرك ، سالكووس كس ، كلارك ( 1997) ، راهنماي كاربردي در درمان اختلالهاي رواني ، مترجم : دكتر حبيب الله قاسم زاده ( 1376) ، انتشارات ارجمند
ديويوم . كلارك، كريستوفر ج . فربورن ( 1954) م ، درمانهاي شناختي – رفتاري ترجمه : حسين كاوياني ( 1385)، تهران : نشر مهركاويان .لك . احمد ، اثر بخشسي تكنيكهاي شناختي –رفتاري در درمان حملات پانيك همراه يا بدون گذر هراسي – به راهنمايي : فضيله ذوالفقاري – با مشاوره : محمد نقي براهني ، يعقوب سپهري . پايان نامه كارشناسي ارشد تهران : دانشگاه علوم پزشكي ، دانشكده انسيتوپزشكي تهران ، 1372 .
اتكينسون و اتكينسون و همكارانش ، زمينه روانشناسي هيلگارد ، ترجمه حسن رفيعي و ديگران ( 1383) ، انتشارات ارجمند .
شاملو ، س .( 1366) بهداشت رواني . تهران : انتشارات رشد .
ساراسون و ساراسون .( 1987) . روانشناسي مرضي . ترجمه : ب . نجاريان و همكاران ( 1377) جلد اول تهران : انتشارات رشد .
سيف ، ع .( 1374) . تغيير رفتار و رفتار درماني ( نظريه‌ها و روشها ) تهران :نشر دانا
گلد فريد ، ام . ديويسون ،جي . سي .( 1976) . رفتار درماني باليني . ترجمه : ا.احمدي علون آبادي .( 1371) تهران : انتشارات ارجمند .
كاپلان ، هـ سادوك ، ب .( 1988) خلاصه روانپزشكي (علوم رفتاري – روانپزشكي باليني ) ترجمه : ن.پورافكاري .( 1373) . تهران :انتشارات آزاده .
نجابتيان ، م .( 1379) . بررسي تائيد درمان شناختي – رفتاري بر ميزان اضطراب دانشجويان دانشگاه علوم پزشكي شهر كرد در سال 79- 78 . پايان نامه كارشناسي ارشد روانشناسي . دانشكده تحصيلات تكميلي واحد خوراسگان « اصفهان »
هاوتون و همكاران .( 1989) . رفتار درماني شناختي ، ترجمه : ج . قاسم زاده ( 1376) تهران : انتشارات ارجمند .
شفيع آبادي ، ع. ناصري ، ع .( 1365 ). نظريه‌هاي مشاوره و روندرماني . تهران : نشر دانشگاهي .
حجاران ، محمود ، ( 1373) ،نقش مداخلات رفتاري شناختي ،داروي در كاهش آشفتگي ناشي از شيوه‌هاي پزشكي در كودكان سرطاني ، پايان نامه كارشناسي ارشد دانشگاه علوم پزشكي ايران .
نجاتي ، عثمان ( 1367) ، روانشناسي از ديدگاه غزالي ودانشمندان اسلامي .( ترجمه :حجتي ،محمد باقر ) تهران : دفتر نشر فرهنگ اسلامي .
منابع لاتين
Beck ,A.T.Rush, A.J.,Shau , B.F.And Emery .G. ( 1979) Cognitive Therapy Of Depression – Guilford , Newyork .
Kapllan , H.L And Sadock , B.J .( 1998) . Synopsis Of Psychiatry : BEHAVIORAL Sciences Clinical Psychiatry Newyork .
Masters , Johnc , Burish , Thomus , G,Hollon , Steven, D.Rimm, David.C. ( 1987) . Behavior Therapy .
Hyharcourt Brace – Iovanovich , Inc.
Bendura, A.( 1977) . Self – Efficacy : Towarda Unifingtheory Od Behavioral Change Psychological Reiew , 84 – 191- 915.
Beck , A.T ., Eermy . G , Greenherg , R.( 1985) . Anxicty Disorders And Phobias : A Congnitive Prespective . Newyork : Basic Books.
Brewin , C.R.(1988). Cognitive Foundations Of Chinicah Psychology. L. Wrence Erlbaum Association Publishers.
Blakburnn, I.M.,& Pavidson , K.M.(1990). Cognitive Therapy For Depression And Anxiety. Blac Kwell Scientific Publication .
Dember, W.N.(1974)Motivation And The Cognitive Revolution. American Psychologist , 99.161-168.
Hobbs, W.R.(1988). The Physiology Of Anxiety States . In Roth, M., & Noyes , J.R.(1988). Hand Book Of Anxiety (Vol.I) Amsterdam : Else Vier.
Hawton , K.,Salkovs Kis , P.M.,Kirk,J., & Clark ,D.M.(1990) . Cogaitive Behavior Therapy For Psychiatric Problems : A Practial Guide . Oxford University Press.
Masters,J.G,Burish , T. G., Hollon , S.D., Rimm, D.C.(1987) . Behavior Therapy Aarcourt Brace Jorano Vich, Publishers.
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان
قیمت: 42٬000 تومان