صفحه محصول - دانلود ادبیات نظری تحقیق وپیشینه پژوهش افسردگی واضطراب

دانلود ادبیات نظری تحقیق وپیشینه پژوهش افسردگی واضطراب (docx) 94 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 94 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

مبانی نظری وپیشینه تحقیق افسردگی واضطراب فصل دوم: پیشینه تحقیق تاریخچه اضطراب تاریخچه افسرد گی تعاریف ونظریه های اضطراب تعاریف ونظریه های افسردگی 1- افسردگی از دیدگاه روان پویایی 2- افسردگی از دیدگاه رفتار گرایان 3- افسردگی ا زدیدگاه شناختی 4- افسردگی از دیدگاه اجتماعی نظریه ملانی كلاین نظریه كامرون نظریه ادوارد بیبرنیك نظریه الكساندر لوئی انواع اضطراب 1- اضطراب موقعیتی 2- اضطراب خصیصه ای انواع افسردگی 1- افسردگی در نوجوانی 2- افسردگی پنهان 3- افسردگی اتكائی 4- افسردگی رجعتی 5- افسردگی پس از زایمان 6- افسردگی نوروتیك 7- افسردگی عضوی 8- افسردگی علاقی 9- افسردگی ناشی از موفقیت 10- افسردگی ناشی از مصرف دارو 11- افسردگی در نتیجه پیری 12- افسردگی فصلی 13- افسردگی در دانشجویان ملاكهای تشخیص اضطراب DSMIV ملاكهای تشخیص اضطراب ناشی از اختلال طبی عمومی ملاكها ی تشخیص اختلال اضطراب منتشر ملاكهای تشخیص دوره افسردگی عمده DSMIV درمان اضطراب 1-درمان دارویی اضطراب بنزو ویازپینها فعالیت فارماكولوژیك عوارض جانبی مسمومیت داروهای بولكه كننده بتا – آدرنرژیك مهاركننده های مونو آمین اكسید 2- روشهای خود میزانی كاهش اضطراب آرام سازی بیوفیدبك انواع درمانهای اختلالات افسردگی 1-درمان افسردگی پسیكوزی : الف ) درمانهای فیزیكی وزیست شناسی ب ) شیمی درمانی الف – درمانهای فیزیكی وزیست شناسی ب ) روان درمانی درمان دارویی افسردگی بر اساس نظریه زیست شناسی الكتروشوك درمانی درمان افسردگی براساس نظریه روان پویائی درمان افسردگی براساس نظریه یاد گیری انواع درمانهای افسردگی 1- شناخت درمانی 2-رفتار درمانی 3- درمان بین فردی ( IPT) 4- روان درمانی تحلیل گرا 5- روان درمانی حمایتی 6- گروه درمانی 7- روان درمانی خانواده تاريخچه اضطراب اختلالات اضطراب بشرحي كه در نوشتجات طبي آمده ، گروه ناهمگن از سندروهاي باليني وتعريفها را در بر مي گيرد . از نظر تاريخي ، اصطلاحاتي نظير ،خستگي شديد عضو قلب ، ودر قلب تحريك پذير و « نوروز قلبي » و سندرم فعاليت » و « آستني عصبي عروقي » همه براي توصيف اختلالات فرض اضطراب كه در آنها تنگي نفس تپش قلب ، خستگي عدم تحمل فعاليت واشتغال ذهني با حالات جسمي علائم عمده اختلال را تشكيل مي داده اند ، مورد استفاده قرار گرفته اند ، نور آ‎ستني يا خستگي عصبي يكي ديگر از اصطلاحاتي است كه براي اختلالات اضطراب فراوان به كار رفته است .نوروز اضطراب كه بوسيله فرويد بكار رفت . براي متجاوز از چهل سال بر چسب عمده براي اختلالات اضطراب بود ( گلدبرگ ، 1371). براي اولين بار پزشك امريكايي بنام بيرد سال ( 1869) نور آستني را تعريف كرد . بيماراني كه امروز آنها را مبتلا به نوروز اضطراب مي شناسيم در نور آستني بيرد گنجانده مي شود . معهذا برخي از بيماران مبتلا به هيستري ويا وسواس بيشتر در تعاريف او جا مي گيرد بعد از او داكوستا در سال ( 1871) سندرم خلل تحريك پذيري را گزارش داد. فرويد در سال ( 1898) نوروز اضطراب را بعنوان يك واحد باليني از پسيكا‌ستني بازشناخت علامت اصلي اين بيماري نگراني ،اضطراب ودلهره مي‌باشد كه هر سه عمليات مختلفي از يك كيفيت اساسي است كه به احساس پريشاني ، انتظار خطري تربيت الوقوها واحساسهاي بدني همراه است ( گلد‌برگ ، 1368). نوروز حالت اضطراب به طور عمده اختلال افراد جوان است كه شروع آن معمولا در اواسط دهه سوم عمر است وبطور متوسط بيمار قبل از مراجعه براي درمان 5 سال علائم اضطراب را داشته است .شيوع حالات اضطراب در جمعيت نرمال در انگلستان وامريكا 2 تا 5/4 % ذكر گرديده است . معهذا اين ارقام اطلاعاتي در مورد شدت علائم ودرجه ناتواني اجتماعي حاصل از اين اختلال بدست نمي دهد . اختلالات اضطراب در 14% بيماران قلبي و 2% بيماران جراحي شده مشاهده شده است . اختلالات اضطراب بنظر ميرسد كه دركار طبابت خوب شناخته نمي شوند . عدم تشخيص اضطراب بدون ترديد تا حدودي مربوط به اين واقعيت است كه اغلب علايم جسمي بارزترين خصوصيات حالات اضطراب را تشكيل مي دهند . علت ديگر اين است كه بيمار مضطرب اغلب خود را مبتلا به يك اختلال جسمي تصور نموده وبيشتر به درمانگاه داخلي مراجعه مي كنند تا مراكز بهداشت رواني ( طريقتي ، 1367). اضطراب كلي از شايعترين مسائلي است كه در كار طبابت با آن برخورد مي شود تخمين زده مي شود كه عمده بيماران را مبتلا به اختلال اضطراب مزمن نسبت به پزشكان 40 بر يك است و 30% كسانيكه پزشك عمومي مراجعه مي نمايند از اين ناراحتي در عزابند تشخيص افتراقي وارزيابي طبيب عمومي در مورد اضطراب بارنگين كماني از عوامل بيولوژيكي وانساني روبرو است . نقش پزشك ارزيابي تشخيص كامل در عين حال تعادلي است كه بي‌جهت به قيمت ناديده گرفتن عوامل رواني ومحيطي مهم روي جزء زيستي طبي موضوع تكيه نكند . حفظ اين تعادل چندان آسان نيست در يك قطب پزشكي در خطر ناديده گرفتن علل پنهاني است ودر قطب ديگر ناتواني در شناخت عوامل ايجاد كننده رواني رفتاري واجتماعي است . ممكن است منجر به يك سري مراجعات مكرر وبي حاصل گردد كه اغلب استفاده از انواع دارو و آزمايشات گران قيمت را به همراه دارد . هدف كمك به پزشك در تشخيص ودرمان فقر مسائل شايع مربوط به اضطراب است در بعضي موارد نظر يك بيمار مبتلا به آسم مضطرب تشخيص آثار جانبي دارو ممكن است كليه درمان باشد در ارتباط اضطراب با بيماريهاي روان تني بحثهاي مفصلي انجام نشده ودر اين ارتباط مقداري در مورد بيماريهاي روان تنها صحبتهايي مي كنيم . روان وتن در ارتباط بين آنها در سراسر تاريخ بشر مورد بحث وگفتگو بوده است . دوره پس از پيدايش علوم جديد نيز سالهاي درازي است كه روانشناسان وتحقيق روانشناسي از سوي پزشكان ودست اندر كاران پژوهشهاي فيزيكي از سوي ديگر در هر يك جداگانه در راستاي مخالف با يكديگرند . درباره علل بيماريها ودرمان آنها ودر نتيجه درباره رابطه مزبور جستجو كرده گرچه از دير باز از نقطه نظر فلسفي اين سوال مطرح بوده وهست كه ارجعيت با روان است يا با ماده وتن . گرچه هنوز نظريه پردازان برسرحل وفصل اين مساله به توافقي نرسيده اند ( معاني ، 1370). بازبيني و بر آورد مراجعان به طبيب عمومي در سلسله بررسيهايي كه از مراجعان به پزشكان عمومي در بخشهايي مختلف انگلستان بعمل آمد توافق همگاني د رمورد ميزان شيوع نوروزها وجود داشت كه از هر هزار نفر 50 نفر در هر سال با مشكلاتي به پزشكانشان مراجعه مي كردند كه بعنوان نوروز تشخيص داده ميشد . اين ميزان د رزنان دو برابر از مردان بود ميزان شيوع سالانه نوروز در جمعيت 5% است بروز بيماري در مناطق شهري بيش از مناطق روستايي است ( وهابزاده ، 1364) تاريخچه افسرد گي افسردگي از زمانهاي بسيار دور در نوشته ها آمده وتوصيف هايي از آنچه ما امروزه اختلالات خلقي مي خوانيم در بسياري از مدارك طبي قديم وجود دارد. داستان « عهد تحقيق » شاه سائون وداستان خودكشي آژاكس در ايليا هومر ، هر دو يك سندرم افسردگي را توصيف كرده اند حدود 450 سال قبل از ميلاد ، بقراط اصطلاح ملانكولي را براي توصيف اختلالات رواني بكار برد . د رحدود 100 سال قبل از ميلاد كورفليسوس سلسوس1 در كتاب Demedicina 2افسردگي را ناشي از صفراي سياه معرفي نمود . اين اصطلاح را پزشكان ديگر از جمله جالينوس ( 129- تا 99 بعد از ميلاد ) نيز بكار بردند ، همين طور الكساندر تراز از قرن 6 درقرون وسطي طبابت در ممالك اسلامي رونق داشت . ورازي وابن سينا وپزشك بهبودي سمينونه ملانكولي را بيماري مشخص تلقي مي نمودند ملانكولي را هنرمندان بزرگ زمان نيز مجسم كرده اند . در‌سال‌1686‌،‌بونه نوعي بيماري رواني توصيف نمود و آن را‌ Maniacome Lancholicus ناميد. در سال 1854 ژول فالره حالتي را توصيف نموده و آن را جنون ادواري ناميد . چنين بيماراني متناوبا حالات خلقي افسردگي را تجربه مي كنند . تقريبا در همان زمان يك روانپزشك فرانسوي بنام ژول باياژره جنون دو شكلي را شرح داد كه در آن بيمار دچار افسردگي عميقي مي شود كه به حالت بهت افتاده و بالاخره از آ‎ن بهبود مي‌يابد . در سال 1882 ،كارل كالبام روانپزشك آلماني ، با استفاده از اصطلاح « سايكوتايمي » ماني وافسردگي را مراحل مختلف يك بيماري توصيف نموده است . اصل كريپلين در سال 1896 ، براساس معلومات روانپزشكان فرانسوي و آلماني مفهوم بيماري مانيك دپرسيو را شرح داد كه شامل ملاكهاي تشخيصي است كه امروزه روانپزشكان براي تشخيص اين بيماري از آنها استفاده مي‌كنند . كريپلين نوع خاص از افسردگي رانيز شرح داد كه پس از يائسگي در زنها واواخر بزرگسالي در مردها شروع مي شود وبعدا با افسردگي رجعت معروف شده از آن به بعد يكي از معادلهاي اختلال خلقي شمرده مي شود بقراط در چهار قرن پيش از ميلاد از رابطه «ماني و افسردگي» بطور مشروح بحث نمود . همچنين آرتويس پزشك قانوني درابتداي قرن اول ميلادي دريافت كه ماني وافسردگي كه بعضي از اوقات در يك فرد رخ مي نمايد بنظر مي رسد كه از يك اختلال ريشه مي گيرند . در اوايل قرن 19 فيليپ پينل ( 1801) گزارش جالب از افسردگي به رشته تحرير درآورد كه نام امپراطور تيبريوس وپادشاه فرانسه (لوئي 11) در آن منعكس گرديده بود . همچنين افسردگي از طريق ارائه بعضي از قربانيان مشهورتر بطور آشكار توصيف شده است . در يكي از جمله هاي عود كننده افسردگي خود چنين نوشت : « اگر آنچه من احساس مي كنم بطور مساوي بين تمام انسانهاي دنيا توزيع مي شد هيچ چهره شادي روي زمين وجود نداشت » همچنين ونيستون چرچيل درباره جدالهايش با آنچه وي « سگهاي ديوانه افسردگي » ناميده صحبت كرده است . گرچه قرنهاست كه اين اختلال توسط دانشمندان مورد توجه دقيق وامكان نظر واقع شده است ولي هنوز اين افراطهاي ناتوان كننده خلقي بصورت يك راز باقي مانده است در خلال عصر طلايي يونان پيشرفت قابل توجهي در فهم درمان بيماريهاي رواني بوقوع پيوست . بقراط ( 357- 460 پيش از ميلاد ) پزشك بزرگ يونان كه « پدر پزشكي جديد » ناميده شده است مداخله خدايان و ديوها در ايجاد بيماريها را رد كرد . براساس نظريه بدني علت بيماريهاي رواني اختلال در اعضا مختلف بدن به خصوص مغز بود . بقراط معتقد بود كه مغز فرمانده بدن است وبيماريهاي رواني مربوط به اختلال رواني در آن است . همچنين بقراط علت اختلالات رواني را عدم تعادل فرآورده هاي مزاجي (صفرا – سودا – خون – بلغم ) ميدانست . او مغز را مهمترين عضوبدن وتعبير كننده آگاهي توصيف مي كرد پيش از او مصريان قلب را حمل حيات رواني وهيجاني مي دانسته اند . بقراط وپيروان وي بدليل تشخيص ودرمان بيماريهاي رواني شهرت ويژه اي يافتند . بقراط تاكيد نمود كه اختلالات رواني علل طبيعي داشته ومثل ساير بيماريها مستلزم درمانند . روشهاي درماني وي شامل استراحت كردن ، حمام گرفتن –ر ژيم غذايي خاص بود . افلاطون ( 347-429 ق .م) مسائل مربوط به افراد آشفته رواني را كه مرتكب قتل مي شدند مورد بررسي قرار داد و آشكارا اظهار داشت كه اين افراد مسئول جنايات خويش نيستند ونبايد به آنان بدانگونه كه با ساير جانيان رفتار ميشود رفتار نمود . او رفتار هر فرد را نتيجه اي از تعارض بين استدلال وهيجان ميدانست وبرخلاف كسانيكه علت رفتار نابهنجار را بدني مي‌دانستند برنيروي تفكر تاكيد ورزيد واظهار داشت كه اين شخص تنها واقعيت حقيقي وجود انسان است . بنظر وي عقيده داشت كه رفتار انسان تحت نفوذ واستيلاي نيازهاي بدني وغريزه هاي طبيعي وي است ( ارسطو 322-384 پيش از ميلاد ) شاگرد افلاطون بود ولي از عقايد وي پيروي نمي كرد . او بيشتر پيرو عقايد بقراط درباره مزاجهاي چهارگانه بود وعقيده داشت كه مزاجهاي گرم موجب تمايلات عاشقانه و پرحرفي مي شود ونيز موجد تكانه هاي خود كشي در فرد است او درباره استدلال و آگاهي مطالب زيادي نوشته وحالتهاي هيجاني وانگيزش ازقبيل ترس ، خشم ، حسادت ، تنفر ، شجاعت ، شفقت را مورد بحث وبررسي قرا رداد. ارسطو درباره لذت والم مفاهيمي را مورد استفاده قرا رداد كه با اصول وعقايد فرويد و پيروانش شبيه بود . تعاريف ونظريه هاي اضطراب اضطراب يك احساس منتشر بسيار ناخوشايند واغلب مبهم ودلواپسي است كه با يك يا چند تا از احساسهاي جسمي همراه مي گردد مثل احساس خالي شدن سردل ، تنگي قفسه سينه ، طپش قلب ، تعريق ، سردرد يا ميل جبري ناگهاني براي دفع ادرار ، بيقراري وميل براي حركت نيز از علائم شايع است . اضطراب يك علامت هشدار دهنده است ، خبر از خطري قريب الوقوع است وشخص را براي مقابله باتهديد آماده مي سازد ترس ، علامت هشدار دهنده مشابه ، از اضطراب با خصوصيات زير تفكيك مي شود . ترس واكنشي ، به تهديدي معلوم وخارجي قطعي واز نظر منشاء بدون تعارض است اضطراب واكنش در مقابل خطري نامعلوم دروني مبهم واز نظر منشا همراه با تعارض است تفكيك بين ترس واضطراب بطور اتفاقي صورت گرفت . مترجمين اوليه آثار فرويد ، كلمه ، Ongst آلماني را كه اضطراب با موضوعي سركوب شده وناخود آگاه وترس با موضوعي معلوم خارجي مربوط است ، ناديده گرفته است به وضوح ترس نيز ممكن است به موضوعي ناخود آگاه سركوب شده و دروني مربوط باشد كه به « شيئي در دنياي خارج از انتقال يافته است . الگوهاي اضطراب بسيار گوناگون است بعضي از بيماران علائم قلبي – عروقي دارند تندي ضربان قلب وتعريق برخي علائم گوارشي پيدا مي كنند ، مثل تهوع ، استفراغ – احساس خلاء درون شكم يا « پروانه در شكم » دردهاي مربوط به گازهاي روده يا حتي اسهال . بعضي ها تكرار ادرار دارند ، برخي نيز تنفس سطحي واحساس تنگي قفسه سينه پيدامي كنند تمام علائم فوق واكنشهاي احشائي است . معهذا در بعضي از بيماران تنش عضلاني پيدا شده وموجب شكايت از سنتي عضلاني واسپاسم ، سردرد وپيچش گردن مي گردد.( پور افكاري ، 1373). رولومي ( 1994- 1909) اضطراب عبارتست از ترسي كه در اثر بخطر افتادن يكي از ارزشهاي اصولي زندگي شخص ايجاد مي شود . ممكن است اضطراب را يك نوع درد داخلي دانست كه سبب ايجاد هيجان وبه هم ريختن تعادل‌موجود‌گردد و چون بشر دائما به منظور برقراري تعادل كوشش مي‌كند‌. بنابراين ميتوان گفت كه اضطراب يك محرك بسيار قوي است امكان دارد اين محرك مضر باشد اين خود بستگي دارد به درجه ترس ومقدار خطري كه متوجه فرد است ( شاملو 137). انسانها چشم انداز زيستي را درك مي كنند كه اين خود موجب اضطراب مي شود از اين گذشته ناتواني آنها در تحقق بخشيدن كليه استعدادهايشان موجب گناه مي شود . اين هيجانها براي اغلب مردم عادي هستند وفقط زماني كه ا زكنترل خارج مي شوند موجب ناراحتي مي شوند . به رغم تاكيد او بر اضطراب وگناه ، او نسبت به انسان خوش بين تر از ديگران است . آدلر :اعتقاد دارد كه اضطراب احساس حقارت كردن است . راجرز: اضطراب را نتيجه ادراك تهديد به مفهوم خود انگاره مي داند . خود پنداري تحت تاثير نياز فرد براي بدست آوردن نظر مثبت وتائيد به اوليا ويا افرادمهم سالهاي اول زندگي شكل مي گيرد . كودك احساس ارزشمندي را براساس ادراكي كه از توجه واحترام وارزيابي ديگران مي كند ياد مي گيرد . احترام به خود در اثر ارتباط متقابل با اطرافيان وبويژه اشخاص مهم آموخته مي شود ( نياز براي دريافت احساس مثبت از سوي ديگران صفتي است جهان شمول ). البته به مرور كه كودك رشد مي كند به نياز به دريافت محبت وتائيديه از اوليا با نيازهاي دروني اودر تضاد قرار مي گيرند وقتي اين اتفاق ميافتد كودك به اين باور مي رسد كه نيازهاي فردي او ارزش دريافت نظر مثبت ديگران را ندارد. در اينجاست كه تجربه هايي كه بنظر مي رسد ناهمگون ياخود پنداري هستند منجر به ايجاد حالتهايي ا زقبيل اضطراب ، ترس ، بي كفايتي ، وبي هويتي مي شوند ، انسان از مكانيسم هاي دفاعي مانند انكار يا دليل تراشي استفاده مي كند تا از خطر اين تضادها مصون بماند . كلي : اضطراب نتيجه شناخت عدم كفايت وعدم لياقت در سيستم سازه هاي فرد است . روتر : اضطراب منعكس كننده تفاوت واختلاف بين نيازهاي مبرم وقوي فرد با انتظارات ساده او كه با هم برخورد مي كنند ، است (راس ، 1373) دكتر ويلسون مي گويد : جمله اضطراب چيزي بيش از واكنش جنگ وستيز در برخورد بايك عصبانيت ناگهاني نيست ( قراچه داغلي : 1371) كارن هورنالي : معتقد است كه اضطراب احساس تنهايي ودرماندگي كردن در دنياي خصومت آميز است . اضطراب بنيادي : اين اضطراب ارثي نيست بلكه حاصل فرهنگ وپرورش ماست . اضطراب بنيادي احساس درمانده بودن در دنياي خصمانه است احساس درماندگي ميتواند شرط اصلي براي مشكلات شخصيت بعدي باشد . از اين اضطراب سائق بنيادي براي ايمني پديد مي آيد . ايمن بودن به معني آزاد بودن از اضطراب است . نياز به امنيت نيروي برانگيزنده ميشود . اغلب وقتي كه كودك براي امنيت تلاش مي كند وطرد مي شود ، اضطراب بيشتري بوجود مي آيد ودور باطل شكل مي گيرد . هر چه كودك سخت ترتلاش كند اضطراب بيشتري ايجاد مي شود . هنگاميكه امنيت بيشتر بدست نمي آيد اضطراب بيشتري توليد مي شود واين دور باطل بارها تكرار مي شود اومي گويد : « بسياري از مشكلات شخص ما در اجتماعات صنعتي امروز ، نتيجه رقابتهاي ناخواسته اي است كه ريشه فرهنگي دارد . اين رقابتها موجب ايجاد عصبانيت وخشم در مانسبت به رقبا مي شود واين امراضطراب‌وترس‌مارا‌نسبت‌به‌خطر‌انتقام‌وحمله از جانب آنها افزايش مي‌دهد .» يكي ديگر از ديدگاههاي هورناي تفاوت گزاري بين اضطراب طبيعي كه عبارتست از ترس وعوامل شخص مثل مرگ وتصادف واضطراب نوروتيك يا آن چيزي كه وي اضطراب اساسي مي خواند . اضطراب اساسي ترس است كه در اوان زندگي در كودك نسبت به دنيايي كه او خطرناك تصور مي كند ايجاد مي شود ومنجر به بروز مكانيسم هاي دفاعي مي گردد. يكي از وظايف درماني درمانگراين است كه به مراجع خود كمك كند كه وي ماهيت اين اضطراب اساسي را بهتر بشناسد وبه او ياري دهد تا روشهاي مناسبتري در برخورد با آنها بيايد . يكي ديگر از مفاهيم ارائه شده توسط هورناي كه ميتواند مورد استفاده درمانگر قرار گيرد ، عناد اساسي است ( اساس اين مفهوم ، عناد نوروتيك غالبا ريشه در احساس عناد سركوب شده دارد كه به ديگران فرافكني مي شود . ادراك ما از دنيا بعنوان مكاني خطرناك اضطراب را در ما ايجاد مي كند ودر نتيجه احساس عنادوخشم در ما تقويت مي شود و چرخش اين روند بصورت دايره اي باطل وچرخشي تسلسلي در مي آيد . گلاسر : معتقد است كه رفتار غير مسئولانه افراد باعث بروز اضطراب وناراحتي رواني است ( شفيع آبادي وناصري ، 1365). فرويد : ( 1939-1856) اضطراب را درد رواني ناميده است يعني به همان صورت كه اگر بدن دچار زخم وبيماري گردد، اولين نشانه آن بصورت تب ظاهر مي شود اگر فرد از نظر رواني دچار مسئله ومشكل شود ، اولين نشانه آن بصورت اضطراب است همچنين هر گاه شخص با يك مساله وشكل رواني مواجه گردد كه موجب بهم خوردن تعادل رواني وي مي گردد. احساس اضطراب مي كند .( آزاد ، 1372). فرويد مي گويد : وقتي خطري من را تهديد مي كند دچار اضطراب مي شود. فرويد اضطراب را بصورت مبهم تعريف كرد اما او آنرا تجربه هيجاني دردناكي دانست كه توسط برانيگختگي اندامهاي دروني توليد مي شود . اضطراب واقعي : ترس عادي است كه علت آن تهديدهاي ناشي از خطرهاي موجود در دنياي واقعي است . در اضطراب روان رنجور تهديدها از جانب نهاد هستند . كنار آمدن با اين اضطراب بسيار دشوار تر است زيرا نهاد كاملا ناهشيار است من به چند صورت دچار اين ترس مي شود . گاهي اوقات اضطراب فراگير است . در اين حالت شخص مضطرب مي شود . اما نميداند چرا ، هراسها وواكنشهاي وحشتزدگي جلوه هاي ديگر اضطراب روان رنجور هستند . اضطراب اخلاقي از تهديدهاي فرامن ناشي مي شود . من اين اضطراب را بصورت احساس گناه يا شرم تجربه مي كند . فرويد خاطر نشان كرد كه شخص بسيار شريف با فرامني نيرومند از فردي كه كمتر شريف است دچار اضطراب اخلاقي بسيار بيشتري خواهد شد ( ويليام نلاندين ، 1920). مكانيزمهاي دفاعي : براي كنار آمدن با اضطراب كه دردناك است ،من بايد چند نوع واكنش دفاعي را پرورش دهد كه مهمترين آنها سركوبي است در سركوبي من انرژي خود را بسيج مي كند وافكار ناخوشايند را به نهاد مي‌راند خاطره ناخوشايند ممكن است آنجا بماند ، زيرا از خود داراي انرژي است بين فكر سركوب شده اي كه مي خواهد ابراز شود ونيروهاي سركوب كننده من تعارض ايجاد مي شود فرويد بر فرايند سركوبي كه بصورت يك نيرو گذاري باز داشتي من عمل مي كند تاكيد زياد مي كرد . اولين سركوبي نخستين وسركوبي واقعي فرق گذاشت وسركوبي نخستين افكار با اميال غريزي كه هرگز هشيار نبوده اند در نهاد نگه داشته مي شوند . در سركوبي واقعي ، افكاري كه در ابتدا هشيار بوده اند توسط سركوبي نهاد ناهشيار رانده مي شوند . اضطراب جدايي : هنگاميكه ما از نظر رواني رشد مي كنيم شيوه هاي قديمي رفتار را كنارمي گذاريم ورفتارهاي جديدي را فرا مي گيريم كه براي فرايند رشد مناسبتر هستند . با اين حال گاهي اوقات برداشتن گام بعدي تهديد كننده است . امكان دارد فرد ترجيح دهد در همان مرحله اي كه قبلا بوده بماند . در اين صورت ممكن است بگوييم كه او تثبيت شده است ممكن است يك كودك در مادرش تثبيت شود وهرگز نخواهد پيوندهايش را قطع كند . فرويد نوشت كه احتمال دارد كودك بيشتر بخاطر ترس نه عشق تحت نفوذ وكنترل مادرش بماند . اولين ترس را اضطراب جدايي ناميد . اضطراب اختگي : افسانه اديپ كه براساس آن پسر پدرش را مي كشد ودر طي آن دلبستگي به مادر خصومت روز افزون نسبت به پدر ظاهر مي شود پسر بصورت ناهشيار ميل دارد با مادرش ازدواج كند همراه با عقده اديپ ، اضطراب اختگي بوجود مي آيد كه در اين حالت پسر مي ترسد از اينكه پدرش او را اخته كند . (ويليام لاندين ، 1920) اليس : اضطراب را نتيجه طرز تفكر غير منطقي وغير عقلاني مي داند ( شفيع آبادي وناصري ، 1365). فريد فرام ريچمن مي گويد : اضطراب پيوند روانشناختي نزديك با تنهايي دارد ، او اعتقاد دارد كه حالات عاطفي كه توسط تئوريسينها ميزان اضطراب معرفي گرديده در تحقيق حالاتي ا زتنهايي يا ترس از تنهايي مي باشد .( مانفرواكرالپتيز ، 1369) پرز : معتقد است كه اضطراب فاصله و شكاف ميان حال و آينده است انسان بدان دليل مضطرب مي شود كه وضعيت موجود را رها ميكند ودرباره آينده ونفشه هاي احتمالي كه ايفاء خواهد كرد ، به تفكر مي پردازد (شفيع آبادي وناصري ، 1365). ارنست ميلگارد : براي اضطراب سه معني ذكر مي كند : 1-اضطراب مقدم بر هر چيز يك حالت ترس نگراني وناراحتي است ، ترس است كه گاهي در مقابل امر مبهم بوجود مي آيد و زماني موضوع معيني ندارد. 2-اضطراب درمعني يك ترس مبهم ومحدود نيز استعمال شود و آن ترس از ناامني است اضطراب در اين معني بيشتر جنبه اجتماعي دارد واز لحاظ منشا امري است اجتماعي كه از كودكي شروع مي شود ودر اين زمان بچه ، والدين خود كه از اومراقبت مي كنند متكي است محروميت از محيط يا غفلت والدين از اين لحاظ وفقدان محبت در بچه احساس ناامني بوجود مي آورد وهمين احساس سبب ترس بچه مي شود ترس از ناراحتي اضطراب اساسي را تشكيل مي دهند واين ترس است كه ساير افراد در آن وارد مي شوند. 3-اضطراب در مورد سوم : معني نگراني از رفتار خودمان يا احساس تقصير است . ما بواسطه اعمال منع شده اي كه در گذشته انجام داده ايم و ديگران متوجه آنها نبوده اند احساس تقصير مي كنيم ( شريعتمداري ، 1369) ساليوان معتقد است : هر انسان دو هدف دارد : يكي رضايت جسماني مانند خوردن وديگري ايمني كه عبارتست ا زاحساس خوشحالي كه از ارضاي توقعات وانتظارات جامعه بدست مي آيد . كودكان در طي فرايند اجتماعي شدن خود را در وصفي مشاهده مي كنند كه در آن بين نيازهايشان وامنيت اجتماعي تعارض وجود دارد . در جريان اجتماعي شدن كودك ، اولياء نارضايي ها و بازداريها از خود نشان مي دهند كه سبب ايجاد احساس اضطراب حاصل از بر نياوردن انتظارات بزرگسالان در كودك مي شود . علايم اين اضطراب تنش جسماني وحذف تجربه هايي اضطراب انگيز از هشياري است كوشش كودك براي حل واين اضطرابها در قالب فعاليتهاي مختلف سبب رهايي او از آن نمي شود زيرا كاستن از اضطراب از تنش هاي فيزيولوژيك ديگر نمي كاهد . اگر كودك بتواند ، رضايت جسماني واحساس ايمني دست يابد . به احساس تسلط وقدرت نيز خواهد رسيد ودر نهايت احساس اعتماد بنفس در او تقويت مي شود . بنابراين برداشت كودك نسبت به خودش بر آيند برداشت ديگران از اوست . همچنين طرز برداشت كودك در مورد خود تعيين كننده نحوه تلقي او از ديگران است . اين نكته كه بيشترين بخش اضطراب دركودك از روابط بين فردي او نشئت مي گيرد ، از نظر ساليوان بسيار حائز اهميت است . در صورتيكه در جريان اجتماعي شدن كودك دچار اضطراب زياد شود از يادگيري مثبت آگاهي وتوانايي براي رشد بينش فردي واجتماعي او بسيار كاسته مي شود . ساليوان اين فرايند را بي توجهي انتخابي مي نامد . زمانيكه افراد ديگر در رابطه بين فردي سخني مي گويند ويا احساس را نشان مي دهند كه در ما اضطراب ايجاد مي كنند ارزيابي ما از ديگران صورت منفي به خود مي گيرد ودر نتيجه افراد نسبت به هم احساس بيگانگي مي كنند . بنابراين در درمان لازم است درمانگر به اين نكته مهم توجه كند كه رفتارهاي نابهنجار بيمار حاصل طرد شدن او و كوشش بيهوده اي بوده است كه براي بدست آوردن محبت وتوجه ديگران انجام داده است . او مي گويد يكي از منابع تنش ، اضطراب است اضطراب از تهديدهاي واقعي يا خيالي ناشي مي شود شديد ترين شكل تنش كه در اضطراب ظاهر مي شود وحشت است . اضطراب حالتي است كه بايد از آن اجتناب كرد زيرا با عملكرد كار آمد توالي ارضاي نياز روابط ميان فردي ناخوشايند و تفكر آشفته تداخل مي كند . ميزان اضطراب بطور كلي در نتيجه شدت تهديد فرق مي كند . اضطراب اغلب در نتيجه ناكامي در فرايند پرستاري از مادر به كودك منتقل مي شود كاهش اضطراب به احساس امنيت مي انجامد . تعاريف ونظريه هاي افسردگي افسردگي اين اصطلاح بسيار وسيع وتا حدودي مبهم است . براي شخص عادي حالتي مشخص با غمگيني وگرفتگي وبي حوصلگي وبراي پزشك گروه وسيعي از اختلالات خلقي بازير شاخه هاي متعدد را تداعي مي كند . خصوصيات اصلي ومركزي حالات افسردگي كاهش عميق ميل به فعاليتهاي لذت بخش روزمره ، مثل معاشرت تفريح ورزش ،غذا وروابط جنسي است. اين ناتواني براي كسب لذت حالتي نافذ وپايا دارد بطور كلي شدت افسردگي بستگي به تعداد علائم ودرجه نفوذ آنها دارد . در خفيف ترين شكل ،ممكن است فقط معدودي از علائم اساسي وجود داشته باشد . مهمترين علامت افسردگي همين ناتواني در كسب لذت از چيزهائي است كه قبلا براي شخص لذت بخش بوده است . غذا براي شخص بي طعم ، فعاليت جنسي بدون لذت ، شغل خسته كننده ومعاشرتهاي پر معني پيشين پوچ و بي معني مي گردد. غمگيني يكي از خصوصيات افسردگي است . معهذا در تمام انواع آن جزئي از علائم بيماري نسبت بيمار ممكن است بجاي غمگيني از گيجي واضطراب وعدم تمركز فكري شكايت داشته باشد . احساس درماندگي ميل به خود ملامتگري كاهش اعتماد بنفس از شايعترين علائم افسردگي است كندي رواني – حركتي يا برعكس آن تحرك و آشفتگي ممكن است يكي از تظاهرات افسردگي باشد . بي خوابي بخصوص بي خوابي آخر شب علامت جمعي است . بي اشتهائي وكاهش وزن نيز از علائم عمده افسردگي شمرده مي شوند . تغييرات شبانه روزي خلق به صورت شدت يافتن علائم بهنگام صبح بارز است شكايتهاي مبهم از سردرد ، كمر درد ، يبوست ، بدون علت آشكار گاهي با افسردگي رابطه دارد . وجود افكار انتحاري تكرار شونده نيز درميان مهمترين علائم افسردگي بوده مستلزم توجه جبري است ( پور افكاري ، 1373) را دو اعتماد دارد كه افسردگي يك فرياد بلند ونوميد انه عشق است ، در انسان كيفيات گوناگوني الگوي از دست دادن موضوع عشق را متجلي مي‌سازند ( منصور ، 1364) ليبرينك اعتقاد دارد افسردگي قبل از هر چيز پديده اي عاطفي است كه با حالت استيصال « من » همبستگي دارد اگر فردي در معرض تنشهاي اجتناب ناپذير واقع شود ويا كنترل تقويت كننده ها را از دست بدهد سرانجام در يك فعل پذيري مفرط ويا تغيير نا مطلوب وانگيزش غوطه ور مي شود كه آنرا حالت استيصال اكتسابي مي نامند ( منصور ، 1364). دو مشخصه اساسي افسردگي نااميدي وغمگيني است فرد ركود وحشتناكي را در خود احساس مي كند نمي تواند تصميم بگيرد اغلب افسردگي با غمگيني اشتباه مي شود در حاليكه غمگيني وقتي است كه براي فرد موقيعتي به پيش مي آيد كه موجب غمگيني او شود ولي اين حالت رواني با هم شدن بنيه معنوي فرد همراه نيست اما در افسردگي كيفيت خلق در شخص تاثير عميق گذاشته و ادراك او را از خودش ومحيط اطرافش دگرگون مي كند ( بيرجندي ، 1364). ميلر مي گويد : افسردگي مانند فقر هميشه با ما است ، همه ما معني غم وافسردگي را مي دانيم چرا كه گاه وبيگاه دچار رنج شده ايم . نوميدي در عشق مرگ والدين وسانحه شكست در شغل وبسياري از مسائل ديگر باعث اندوهگيني مردم شده است كه در بيماري افسردگي نيزنقطه شروع باهمين موارد است . متخصصان باليني از دير باز به رابطه بين حوادث زندگي ومشكلات آن به ابتلا به بيماري افسردگي پي برده اند . افسردگي بيماري نا اميدي ، دامنگير قرن اخير كه افراد زيادي از انسانها را در زبانه آتش خود مي گذارد افراديكه نه خود دانستند كه بيمارند ونه كسي توانست ازغم ودرد آنها آگاهي يابد . ساليون معتقد است : كه افسردگي يك فرايند مخرب است كه همه انگيزه هاي بر قراري روابط سازنده با ديگران را قطع كرده وتنها شرايط مخرب را باقي مي گذارد ( بازتاب شماره 3و4 زمستان 1361) افسردگان بي علاقگي به زندگي را عموميت مي دهد واز تراشيدن ريش خود داري مي كنند وبه آرايشگاه نمي روند ، ناخنهاي خود را تميز نمي كنند ، مسواك نمي زنند ، حمام نمي گيرند وبه سروضع خود توجهي نمي كنند وبا ادامه اين وضع احساس تنفر مردم را نسبت به خود بر مي انگيزند ( قراچه داغي ، 1366) جورج كلي : افسردگي را شكست در ساختمان شخصيتي مي داند كه منجر به احساس شكست و گناه وخصومت وپرخاشگري در شخص مي شود پرفسور آرون – تي بك در كتاب «عشق هرگز كافي نيست» مي گويد : بخش عمده اي از زندگي حرفه اي من به مطالعه نقش انديشه در اضطراب وافسردگي واختلالات ناشي از هراس گذشته است . سالهاي متمادي گروه كثيري از زوجهاي پريشان را درمان كرده ام .دريافتم كه آنان نيز مانند ساير بيماران افسرده ومضطرب گرفتار اختلال شناختي هستند ، با آنكه شدت افسردگي بحدي نبوده كه به روان درماني بخصوص نياز باشد اغلب آنها ناخشنود به هيجان آمده وعصبي بودند . آنها هم مانند بيماران من بيشتر به اشكالات زندگي توجه داشتند ، نقاط قوت ومثبت را يا نمي ديدند ويا عمدا ا زديدن آن مي گريختند . ( قراچه داغي ، 1369) . در چنين وضعي فرد غمگين است ، گريه مي كند ، از خوردن غذا امتناع مي‌كند ، دچار ياس وبدبيني مي شود خود را گناهكار و بي ارزش تلقي مي‌كند، غالبا مضطرب است ، علاقه اي به ديگران ندارد وكارهاي خود را به كندي انجام مي دهد .( شريعتمداري ، 1369). اين افراد معمولا برداشتي محدود ، غلط ، ناقص گمراه كننده از محيط خود دارند در نتيجه رفتار آنها باواقعيات محيطي متناسب نبوده وبه نتيجه مورد نظر منجر نمي گردد. به نظر فرستر افراد افسرده در مقابل محيط حالت انفعالي يا واكنشي داشته وفقط در مقابل دستورات يا رويدادهاي ناخوشايند عكس العمل نشان مي دهند ( مهريار ، 1373). عدم موفقيت در تحصيل يا كار ، ا زدست دادن يكي از عزيزان و آگاهي از اينكه بيماري يا پيري توان ما را به تحليل مي برد ، ا زجمله موقعيتهايي هستند كه اغلب موجب بروز افسردگي مي شوند . افسردگي زماني نابهنجار تلقي مي‌شود كه يا با واقعه اي كه رخ داده متناسب نباشد ويا فراتر ا زحدي كه براي اكثر مردم نقطه آغاز بهبود است ادامه يابد ( براهني وديگران ، 1370) واز ديگر خصوصيات ميشود به حزن ، اندوه شديد واحساس تنهايي ونوميدي شديد اشاره داشت ، آنها احترام و ارزش به خودرا از دست داد ومرتب خود را سرزنش وتحقير ميكنند . وهر روز صبح با حالت بيقراري وخستگي از خواب برخاسته دركارهاي روزانه با كمبود انرژي روبرو مي شوند ( دلخوشنواز ، 1370). طول دوره افسردگي ، عواملي چند ، چون سن بيمارو صفات اخلاقي او بستگي دارد وهر قدر حالت وسواسي ونگراني در بيمار شديدتر باشد افسردگي او طولاني تر خواهد بود ويكي از مشخصات عمومي افسردگيها برگشت مكرر آن به مبتلا يان ميباشد . بيمار افسرده نگران خود است وهر مقدار كه از اين نگراني خوشش نيايد ، باز بيش از حد نسبت به خود وشطانش فكر مي كند ( پودات ، 1366). تخمينها نشان مي دهد كه در حدود 3% ا زمردم در طول حيات خود دچار افسردگي مي شوند وگفته مي شود كه درهر مقطعي در زمان تقريبا 15% دچار نوعي افسردگي هستند . افسردگي در زنان 2 تا 4 بار بيشتر ا زمردان رخ مي دهد .(وهابزاده ، 1370) 1-افسردگي از ديدگاه روان پويايي : فرويد عقيده داشت كه فرد مبتلا به افسردگي يك وجدان يا فراخود تنبيه كننده قوي دارد . او براساس گناه كه وجدان موجب آن مي شود تاكيد مي ورزد . پايه اغلب فرضيه هاي روانكاوي مربوط به افسردگي گزارش است كه فرويد در سال 1915 تحت عنوان عزا و ماليخوليا به رشته نگارش در آورده است . فرويد مشاهده كرده بود كه هر چند افسردگي غالبا توسط يك فقدان آشكار مي شود با وجود اين ميان واكنشهاي عزاي عادي وواكنشهاي مرضي تفاوت وجود دارد . بنابر نظريه فرويد ، افسردگي واكنشي است نسبت به فقدان كه با احساس گناه همراه است اين احساس منجر به درون فكني موضوع ا زدست رفته واحساس دشمني نسبت به خود مي شود اكثر نظام بنديهاي روان پويايي ومحور تاريخچه روابط بين فردي وشخصي كه او در كودكي بيشترين وابستگي را به وي داشته است ( معمولا مادر ) دور مي زند . 2-افسردگي از ديدگاه رفتار گرايان رفتار گرايان طبق سنّت ، افسردگي را با فقدان تقويتها همراه دانسته اند بنظر آنها شخصي كه خود را از تقويتهاي مثبت چه جسمي وچه اجتماعي محروم مي بيند افسرده مي شود واين امر افت فعاليت را بدنبال مي آورد كه خود منجر به كاهش جديدي در ميزان تقويتها مي شود . اين تسلسل ها همچنان ادامه مي يابد تا جائيكه بيمار افسرده خود را در يك دور باطل محصور احساس مي كند . از ديدگاه ديگر ، نظريه رفتار گرا « نتيجه پيش بيني شده » را مورد بررسي قرار مي دهد يعني اينكه فرد در چه حدي خود را قادر به هدايت امكانات تقويمي مطلوب مي بيند . نظريه موسوم پيگيري مسير با امكانات پاسخ ، افسردگي را از اين طريق توجيه مي كند كه شخص خود را در محيط تسلط نيروهاي خارجي احساس مي كند ( انسانها يا نيروهاي محيط زيست ) ياخيال نمي كند كه خود تنها مسئول رضايتهايي است كه بدست مي آورد . 3- افسردگي ا زديدگاه شناختي بك نظريه هايي تدوين كرده كه براساس آن افسردگي در سطح وسيعي بر پايه يك مثلث شناختي منفي ( متشكل از سه عامل ) استوا راست . موضوع اصلي اين مثلث به دور تصوراتي سازمان مي يابد كه انسان : 1- از خود ، 2-‌از دنياي خارج ،3- از آينده دارد وفرد افسرده تمام وقت در حال نشخوار جنبه هاي منفي آن است . اين تصورات منفي از يك رديف تحريفهاي منطقي ناشي مي شود كه فرد را بعنوان باز دارنده اي كه هميشه خواهد بافت معرفي ميكند خصيصه اين نوع تفكر زياده روي در تعميم است واين يكي از خصايصي است كه آئرون بك در تفكر افراد افسرده يافته است . 4- افسردگي از ديدگاه اجتماعي هنگاميكه مي خواهيم ا زجنبه هاي اجتماعي وبين فردي افسردگي سخن به ميان آوريم اولين نامي كه به نظرمان مي رسد نام هاري ساليوان است : بنظر ساليوان شخصيت ماتااندازه زيادي به « خود بازيابي » مفهومي كه او از جرج هربرت مير اقتباس كرده وابسته است . براساس اين مفهوم ، ماميل داريم خود را در آينه چشمان ديگران ببينيم وخود را در واكنشهاي آنان ودر كنش هاي متقابلشان نسبت به ما بازيابيم ، اگر واكنشهاي آنها هميشه مساعد باشد، « تصوير بازتابي » خوبي از خود خواهيم داشت . اما برعكس ، اگر واكنشهاي آنان نامساعد باشد يا پيگير بنا شده « تصوير بازتابي » ما از خودمان منفي خواهد بود . اين مفهوم عزت نفس كه بر پايه ادراك ما از ادراك ديگران استوار است حاوي اين معناست كه جهت گيري تمام رفتارهاي ما تابعي ا ز« ديگري تعميم يافته » است چه حاضر باشد چه غالب . نظريه ملاني كلاين ملاني كلاين معتقد است كه افسردگي مربوط به از شرگرفتن ميباشد، به عبارت ديگر كودك چيزي را كه قبلا به راحتي از مادر مي گرفته الان قادر نيست آنرا بگيرد ترس هم ممكن است يكي از عاملهاي افسردگي باشد كه به صورتهاي گوناگون جلوه مي كند . مانند ترس از مدرسه يك شخص يا يك موقعيت مشخص كه ترس از مدرسه دركودكان افسرده مشاهده مي شود احساس بي ارزشي در بعضي ا زافسرده ها وجود دارد ( پور افكاري ، 1371). نظريه كامرون كامرون در سال 1963 د رتوضيح ر وان كاوانه افسردگي ، آنرا از جهت سازگاري فرد مورد بررسي قرار مي دهد زيرا اين افسردگي مكانيزمهايي در فرد افسرده ايجاد ميكند كه تماس او را با محيط آسان كرد واو را از برگشت كامل باز مي دارد . بعبارت ديگر بيمار احساس دردمندي وناتواني مي كند و ا‌ز نزديكانش كمك ميخواهد تا به او اطمينان دهند كه آنطور كه خودش فكر ميكند درمانده وناتوان نيست ( اخوت ، 1362). نظريه ادوارد بيبرنيك او در سال 1953 نظريه اش را بيان نمود . تفاوتي كه با روانكاوان دارد اين است كه او بيشتر به پاسخهاي آگاهانه وبه روانشناسي خود اعتبار مي دهد تا به تعارضات ناخود آگاه بين خود وفراخود او عامل اصلي افسردگي را مساله كاهش احترام به خود مطرح مي كند ومحروميتهاي آشكار فرد وانتظاراتي را كه دارد ، عامل ايجاد افسردگي مي داند ( پور افكاري ، 1371) نظريه الكساندر لوئي الكساندر نيز افسردگي را حالت شديد غم واندوه مي داند و آن را مانعي مي داند كه خصومتهاي نهفته بعلت آنكه فرد فاقد قدرت بيان آنها نسبت به فرد از دست رفته به خود باز مي گردد احساس تقصير و گناه نيز آن را سخت تر مي كند .( پور افكاري ، 1371) انواع اضطراب در اضطراب نيز تفاوتهاي فردي وجود دارد برخي از افراد فقط در بعضي از مواقع مضطرب اند در حاليكه بعضي ديگر در اكثر اوقات در حال اضطراب هستند . اين نوع مشاهدات روانشناسان را بر آن داشته است كه بين دو نوع اضطراب تفاوت قائل بشوند : 1-اضطراب موقعيتي 2-اضطراب خصيصه اي 1- اضطراب موقعيتي : حالت A يك عكس العمل هيجاني موقتي يا لحظه اي است از اين رو گاهي اضطراب موقعيتي حالت A ناميده مي شود كه بعنوان يك وضعيت ناپايدار وزود گذر تعريف شده است كه هم از نظر شدت وهم از نظر نوسان در زمانهاي مختلف متفاوت است ( راس ، 1373). 2- اضطراب خصيصه اي : اضطراب خصيصه اي گاهي صفت يا ويژگي A ناميده مي شود كه بعنوان خصوصيات دير پاي فرد خوانده مي شود . همانند ساير صفات اين ويژگي هم از فردي به فرد ديگر متفاوت است بعضي از افراد داراي اضطراب خصيصه اي در سطح پائين وبعضي ديگر داراي اضطراب خصيصه اي در سطح بالا هستند كساني كه داراي اضطراب خصيصه اي در سطح بالا هستند اغلب اوقات درحالت اضطراب به سر مي‌برند اين قبيل افراد آمادگي دريافت تهديد از طرق و موقعيتهايي مختلف كه اغلب بي‌ضرر بوده را دارند وبدين وضعيتها بصورت اضطراب موقعيتي واكنش نشان مي دهند .(راس ، 1373). انواع افسردگي 1- افسردگي در نوجواني : افسردگي در نوجوانان به لحاظ ويژگي سنين وتحولات بدني رواني آنان فراوان ديده مي شود وهنگام وجود محروميت يا ناكامي نوجوان عقب نشيني مي كند ومنفعلانه به شرايط واكنش نشان مي دهد چنين واكنشي علائم افسردگي را درخود دارد وبه نوجوان كمك مي كند تا خشكي روحي خود را با فراز از مشكلات تخفيف دهد . (ضوابطي ، 1365). 2- افسردگي پنهان : اصطلاحي است كه از سال 1950 به بعد عموميت يافت . اين نوع افسردگي ممكن است درلباس هر نوع شكايت جسمي كه نسبت به درمانهاي مناسب مقاوم بوده است ، ظاهر شود چنين شكايات جسمي معمولا با درمانهاي ضد افسردگي مثل آنتي دپرسيونهاي سه حلقه اي يا الكتروشوك بهبود مي يابد .(پور افكاري ، 1364) . 3- افسردگي اتكائي : سندرمي است كه در بچه ها در نيمه دوم يكسالگي به دنبال محروميت از توجه مادر يا كسي كه نقش مادري داشته باشد ظاهر مي گردد . چنين طفلي ابتدا باخشم واعتراض واضطراب به غيبت مادر واكنش نشان مي دهد . ( پور افكاري . 1364). 4- افسردگي رجعتي : خطر افسردگي بابالا رفتن سن افزايش مي يابد واز 40 سالگي بالا شايعتر است . افسردگي رجعتي با آشفتگي بي قراري شديد مشخص است احتمال اقدام به خود كشي پس از خطرات جدي اين نوع افسردگي است . سندرم آشيانه خالي اصطلاحي است كه گاهي به اين نوع افسردگي اطلاق مي شود ( پور افكاري ، 1364) . 5- افسردگي پس از زايمان بروز علائم افسردگي شديد چند روز پس از زايمان عارضه نادري است . بي علاقگي بي تفاوتي نسبت به نوزاد ، از جمله علائم اضطراب انگيز اين نوع است وبيمار توهمات وهذيانهايي كه اكثرا مربوط به نوزادان مي گردد پيدا مي كند ( پور افكاري ، 1364). 6- افسردگي نوروتيك : تغييرات خلق بدنبال ويا در پاسخ به رويدادهاي محيطي فراوان بروز مي كند به خواب رفتن به دشواري صورت مي گيرد . احتمالا اين افسردگي بنظر مي رسد بيشتر ناشي از تشديد گرايشها وويژگيهاي شخصيت نوروتيك فرد باشد كه با اضطراب وتنشهاي فراوان نيز همراه است . ( پور افكاري ، 1364). 7- افسردگي عضوي يكي از عوارض اختلالات مغزي است با وجود اين در بعضي موارد ادامه حالت افسردگي را نيز بعد از بهبود عوارض جهاني مشاهده مي كنيم . ويژگي بارز وسيماي باليني در اين افسردگي حالت غم واندوه كلي ،عدم وجود تمركز كاهش علائق ، عدم وجود خود انگيختگي درتكلم ، اضطراب وزودرنجي مي‌باشد ( پور افكاري ، 1364) . 8- افسردگي علاقي : كه بعد ا زمسموميتها وعفونتها ويا بيماريها وخستگي هاي جسمي بروز مي كند زود رنجي خستگي بي خوابي ، سردرد، حالت غم واندوه در شخص ايجاد مي شود (شاملو ، 1368). 9- افسردگي ناشي از موفقيت : كه گاهي پس از نيل به هدف وتحقق خواستهاي شخص بروز مي كند نيز بعنوان يكي از افسردگيهاي واكنشي شناخته شده است ( پور افكاري ، 1364). 10- افسردگي ناشي از مصرف دارو : داروهاي معيني كه به منظور درمان بيماريهاي ديگر تجويز مي گردند در افراد مستعد مي تواند موجب افسردگي شود .( ميچل ، 1369) 11- افسردگي در نتيجه پيري : در اين افراد مغز بتدريج كارآيي خود را از دست مي دهد شخص ممكن است از اين موضوع آگاه ودر نتيجه ، دچار افسردگي شود .( ميچل ، 1369) 12- افسردگي فصلي : كساني كه تنها درفصل زمستان افسرده مي شوند . زنان بيش از مردان به اين اختلال دچار مي شوند توصيفهاي آنان در باره سستي افراطي روحيه پائين وخواب آلودگي زياد در اثناي زمستان ، اغلب به عنوان غمگيني هاي اغراق آميز زمستاني مورد توجه واقع شده است ( آزاد، 1372). زنان بيشتر از مردان مبتلا هستند ، علت غمگيني فصلي چيست ؟ از ديدگاه « دكتر فرومن زرنتال » در سال 1980 از طريق سازمان بهداشت جهاني تبيين خاصي را ارائه داده است كه در خلال ساعات تاريكي نحوه كاجي ( اپي منير) كه داراي ساختار بسيار كوچكي در پايين مغز است ، هورمونهاي ملاتونين ترشح مي كند كه با خواب آلودگي وسستي وبي حالي در ارتباط است ونور مانع ترشح اين هورمون مي شود در افراد بهنجار اين تعادل حفظ مي شودوبراي درمان توصيه به بيمار كه در معرض نور قرار گيرد چندجلسه نور درماني بهبود مي يابند ( آزاد ، 1372) 13- افسردگي در دانشجويان : افسردگي در بين اين گروه بسيار شايع است در حدود 78% از دانشجويان دانشگاه از بعضي نشانه هاي مرض افسردگي رنج مي برند 46% از دانشجويان تا آن اندازه دچار افسردگي شديد هستند كه به بعضي كمكهاي مناسب تخصصي نيازمندند ( آزاد ، 1372). ملاكهاي تشخيص اضطراب DSMIV ملاكهاي تشخيص اضطراب ناشي از اختلال طبي عمومي A-تسلط اضطراب بارز ، حملات هراس ، افكار يا اعمال وسواس بر شكل باليني B-براساس قرائن حاصل از شرح حال ، معاينه جسمي ويافته هاي آزمايشگاهي مي توان گفت كه اختلال نتيجه مستقيم فيزيولوژيك يك اختلال طبي عمومي است. C-يك اختلال رواني ديگر ( مثلا اختلال انطباق همراه با اضطراب ، كه در آن عامل استرس زا يك اختلال طبي عمومي جدي است ) توجيه بهتري براي اين اختلال نيست . D-اختلال منحصرا در جريان دليريوم روي نمي دهد . E-اختلال از نظر باليني ناراحتي شديد ايجاد نموده ياتخريب درعملكرد اجتماعي ، شغلي يا ساير زمينه هاي مهم بوجود مي آورد . مشخص نمائيد : با اضطراب منتشر : اگر اضطراب يا دلواپسي در مورد تعدادي از رخدادها يا فعاليتها برشكل باليني مسلط باشد . با حملات هراس : اگر حملات هراس بر شكل باليني مسلط باشد . باعلائم وسواسي – جبري : اگر افكار يا اعمال وسواسي بر شكل باليني مسلط باشد. -ملاكهاي تشخيص اختلال اضطراب ناشي از مواد -A تسلط اضطراب بارز ، حملات هراس، افكار يا اعمال وسواسي بر شكل باليني -Bبا توجه به شرح حال ، معاينه جسمي ويافته هاي آزمايشگاهي قرائن براي (1) يا (2) وجود دارد . 1-علائم ملاك در جريان معرف يا ترك مواد ، يا ضمن يك ماه پس از آن پديد آمده اند . 2-مصرف دارو رابطه سببي با اختلال دارد . -C يك اختلال اضطرابي بدون ارتباط با مواد توضيح بهتري براي اين اختلال نيست قرائني كه ممكن است به نفع اختلال اضطرابي بدون ارتباط با مواد باشند مشتملند بر : تقدم علائم بر وابستگي يا مصرف مواد (يا دارو ) دوام براي مدتي نسبتا طولاني ( مثلا حدود يك ماه ) پس از ترك يا مسموميت شديدبا مواد با توجه به مقدار طول مصرف دو نوع دارو بيشتر از حد مورد انتظار است يا قرائن حاكي از يك اختلال اضطرابي مستقل بدون ارتباط با مواد ( مثلا دوره هاي اضطراب بدون ارتباط با مواد ) وجود دارد . -Dاختلال منحصرا در جريان دليريوم بوجود نمي آيد . - Eاختلال از نظر باليني ناراحتي شديد ايجاد نموده يا تخريب درعملكرد اجتماعي ، شغلي يا ساير زمينه هاي مهم بوجود مي آورد . توجه: اين تشخيص فقط زماني بايد بجاي تشخيص مسموميت با مواد يا ترك مواد گذشته شود كه علائم اضطرابي فراتر از آن است كه معمولا با سندرم مسموميت يا ترك همراهند ونيز وقتي علائم اضطرابي از شدت كافي براي ايجاب توجه باليني مستقل برخوردار ميباشند . اختلال اضطراب ( مختص به ماده ) را كه كد گذاري نمائيد { الكل ، آمفتامين، ( يا مواد شبه آمفتامين ) كافئين ، حشيش ، كوكائين ، توهم زا ، استنشاقي ،فن سيكليدين ( يا مواد شبه فن سيكليدين ) مسكن ، منوم يا اضطراب زدا ، ساير موارد ياناشناخته } مشخص كنيد اگر : با اضطراب منتشر : اگر اضطراب يا دلواپسي درمورد تعدادي ا ز رخدادها يا فعاليتها بر شكل باليني مسلط باشد . با حملات هراس : اگر حملات هراس بر شكل باليني مسلط باشد . با علائم وسواسي جبري : اگر اعمال وسواسي بر شكل باليني مسلط باشد. با علائم فوبيك : اگر علائم فوبيك بر شكل باليني مسلط باشد . مشخص كنيد اگر : با شروع ضمن مسموميت : اگر ملاكها شامل مسموميت با مداداست وعلائم ضمن سندرم مسموميت ظاهر شده اند . با شروع ضمن ترك : اگر ملاكها شامل ترك مواد است وعلائم در جريان يا به فاصله اي كوتاه پس از سندرم ترك ظاهر شده اند . - ملاكهاي تشخيص اختلال اضطرابي كه به گونه اي ديگر مشخص نشده است . اين طبقه شامل اختلالاتي با اضطراب بارز يااجتناب فونيك ميگردد كه ملاكهاي يك اختلال اضطرابي خاص ، اختلال انطباق با اضطراب ، يا اختلال اضطراب باخلق مضطرب وافسرده را در بر نميگيرد نمونه هاي آن مشتملند بر : 1-اختلال اضطراب افسردگي مختلط : علائم اضطراب وافسردگي بارز باليني ، اماملاكها در بر گيرنده اختلال اضطرابي ياخلق خاص نمي باشد . 2-علائم بارز باليني جمع هراس مربوط به اثر اجتماعي ابتلاء به يك اختلال طبي عمومي يا اختلال رواني ( مثلا بيماري پاركينسون ، بيماريهاي پوستي ،لكنت زبان ، بي اشتهائي رواني ، اختلال بدريختي بدن ). 3-موقعيتهايي كه متخصص نتيجه گرفته است يك اختلال اضطرابي در كار است اما قادر به تعيين اوليه بودن آن ، يا ارتباطش با يك اختلال طبي عمومي ويا مصرف مواد نمي باشد . -ملاكها ي تشخيص اختلال اضطراب منتشر A- اضطراب وتشويش مفرط ( انتظار توام با دلواپسي دراكثر اوقات به مدتي بيش از 6 ماه در مورد بعضي از رويدادها با فعاليتها ( مثل كاركرد شغلي يا تحصيلي ) B- كنترل تشويش براي بيمار دشوار است . C-اضطراب وتشويش با سه علامت ( يا بيشتر ) از شش علامت زير كه برخي از آنها در 6 ماه گذشته اكثر روزها وجود داشته اند همراه است . توجه : در كودكان فقط يك علامت كافي است . 1-احساس عصبانيت ( كوك بودن ) وبي صبري 2-خستگي پذيري 3-اشكال در تمركز دوره هاي كوتاه احساس « تهي بودن ذهن » 4-تحرك پذيري 5-تنش عضلاني 6-اختلال خواب ( مشتمل بر : به خواب رفتن دوام خواب ، ياخواب توام با بيقراري بدون تامين رضايت فرد ) D- كانون اضطراب وتشويش محدود به خصوصيات يك اختلال محور I نيست ، مثلا نگراني وتشويش مربوط به ابتلاء به حمله هراس ( مثل اختلال هراس ) شرمساري درجمع ( مثل جمع هراس ) آلوده شدن ( مثل اختلال وسواس جبري ) دور بودن ازخانه ونزديكان ( مثل اختلال اضطراب جدائي ) شكايات جسمي ، مقدار ( مثل اختلال جسماني كردن ) ياابتلاء به يك بيماري جبري ( مثل خود بيمار انگاري ) نمي باشد ومنحصرا در جريان اختلال استرس پس از سانحه روي نمي دهد . E- اضطراب تشويش ياعلائم جسمي ناراحتي باليني قابل ملاحظه يا تخريب در كاركرد اجتماعي شغلي يا ساير زمينه هاي مهم ايجاد مي كند . F-اختلال نتيجه مستقيم مواد ( يعني داروهاي تجويز شده يا مورد سوء مصرف ) يا يك اختلال طبي عمومي ( مثل پركاري تيروئيد ) نبوده ومنحصرا در جريان اختلال خلقي اختلال پسيكوتيك يا اختلال فراگير رشد روي نمي دهد . ملاكهاي تشخيص دوره افسردگي عمده DSMIV الف : وجود پنج مورد ( يا بيشتر ) ا زنشانه هاي زير در طي يك دوره 2 هفته اي كه نشان دهنده تغيير در كاركرد قبلي است همراه با حداقل يكي ازنشانه هاي : 1- خلق افسرده يا 2- فقدان علاقه يا لذت . تذكر: نشانه هايي را كه بطور آشكار ناشي از بيماري جسماني يا هذيانهايا توهمهاي ناهمخوان با خلق هستند منظور نكنيد . 1-وجود خلق افسرده در بخش عمده روز وتقريبا همه روز ،بطوريكه گزارش بيمار ( مانند : احساس غمگيني يا پوچي مي كنم ) يا مشاهدات سايرين ( مانند: گريان بنظر مي رسد ) نشان مي دهد . تذكر : در مورد كودكان ونوجوانان خلق ممكن است تحريك پذير باشد . 2-كاهش قابل ملاحظه علاقه يا لذت نسبت به همه يا تقريبا همه فعاليتها در بخش عمده روز ، تقريبا همه روزه (بطوريكه گزارش بيمار يا مشاهدات سايرين نشان مي دهد ) . 3-كاهش قابل ملاحظه وزن بدون پرهيز يا رژيم غذايي خاص يا افزايش قابل ملاحظه وزن ( مثلا تغيير بيش از 5 درصد وزن درعرض يك ماه )يا كاهش يا افزايش اشتها تقريبا هر روز. تذكر : درمورد كودكان اين مساله را كه وزن آنان در حد مورد انتظار افزايش نمي يابد مورد توجه قرار دهيد . 4-بي خوابي ياخواب زدگي تقريبا همه روزه 5-بي قراري يا كندي رواني – حركتي تقريبا همه روزه( كه صرفا به صورت احساس ذهني بي قراري يا كندي نبوده واز سوي ديگر قابل مشاهده است ). 6-خستگي يا از دست دادن انرژي تقريبا همه روزه . 7-احساس بي ارزشي يا احساس گناه افراطي يا بي مورد( كه ممكن است هذياني باشد ) تقريبا همه روزه ( كه صرفا شامل خود ملامتگري يا احساس گناه درباره بيمار بودن نمي باشد ). 8-كاهش توانايي تفكر يا تمركز يابي تصميمي تقريبا همه روزه ( كه يا به صورت گزارش بيمار يا مشاهده از سوي ديگران است ). 9-افكار عود كننده راجع به مرگ ( نه بصورت ترس ازمرگ ) انديشه پردازي خودكشي مكرر بودن نقشه خاص ، يا اقدام به خودكشي يا طرح نقشه خاصي براي خود كشي . ب – اين نشانه ها با ملاكهاي تشخيص دوره مختلط مطابقت ندارند . ج : نشانه ها موجب پريشاني يا اختلال قابل ملاحظه باليني در زمينه‌هاي كاركرد اجتماعي شغالي يا ساير زمينه هاي مهم مي شوند . د: نشانه هاي ناشي از اثرات فيزيولوژيكي مستقيم مواد ( مانند سوء مصرف دارو ، دارو درماني ) يا يك بيماري جسماني ( مانند كم كاري تيروئيد ) نيستند . ه- نشانه ها برحسب داغديدگي توجيه بهتري ندارند يعني در پي از دست دادن يك فرد مورد علاقه نشان ها بيش از 2 ماه دوام مي يابند ، يا برحسب اختلال آشكار دركاركرد ، يا اشتغال ذهن بيمارگون با احساس بي ارزشي ، انديشه پردازي درباره خودكشي ، نشانه هاي روان پريشي ، يا كندي رواني – حركتي مشخص مي شوند . درمان اضطراب 1-درمان دارويي اضطراب : بنزو ويازپينها : از قبيل كلرويازپاكسيد ، ديازپام ، اكزاز پام – كلرازپات – فلورازپام ، لورازپام ، پرازپام تمام بنزو ديازپينها به راحتي از لوله گوارشي جذب شده وبين 2 تا 6 ساعت سطح آنها در خون به حداكثر مي رسد . آثار آرامبخش وضد اضطراب بنزو ديازپينها بنظر مي رسد از هم متمايز است وقتي سطح دارو در خون بصورت ثابت در آمد سلسله اعصاب مركزي ظاهرا نسبت به خواص آرامبخش غير اختصاصي دارو تطابق پيدا مي كند . فعاليت فارماكولوژيك : بنظر مي رسد بنزوديازپينها در سيستم عصبي مربوط به گاما آمينوبوتيريك اسيد ( (GABA وگلين كه دو نورترانس ميتر مهاري اساسي درمغز ونخاع شوكي هستند موثر واقع مي گردد فعاليت آرامبخش بنزويازپينها كه تا حدودي با باربيتوراتها وساير آرامبخشها مشترك است ممكن است مربوط به گيرنده هاي( (GABA درمناطق مختلف مغز باشد اخيرا شناسايي گيرنده هاي بنز وديازپين درمغز ، زمينه تازه اي براي پژوهش گشوده است خاصيت ضد اضطراب اين داروها ( مجزا از تاثير آرامبخش ) ممكن است مربوط به اين گيرنده باشد . عوارض جانبي : رويهم رفته بنزوديازپينها عوارض سمي كم و آثار نامطلوب ثابت معدودي دارند . شايعترين آثار جانبي بنزوديازپينها مربوط به سلسله اعصاب مركزي است : ضعف عضلات آتاكسي لكنت زبان ، سر گيجه ، خواب آلودگي ، كونفوزيون . مسموميت : دررابطه باخطر مسموميت با دوز بالا واحتمال سوء مصرف بنزويازپينها سالم تر از ساير داروهاي ضد اضطراب نظير باربيتوراتها ، مپروپامات هستند. بنزوديازپينها از نظر خطر مسموميت با مقادير زياد سالمترين داروهاي موثر بر روان هستند . آيا بنز وديازپينها موثر هستند ؟ بطور كلي ، قرائن كافي وجود دارد كه تاثير وبي خطر بودن بنز و ديازپينها وبرتري آنها را نسبت به باربيتوراتها در درمان اضطراب نشان مي دهد . داروهاي بولكه كننده بتا – آدرنرژيك : از قبيل پروپرانولول ، پركتولول ، سوتالول . بتا – بلوكه ها مثل پروپرانونول قطعا در درمان بعضي از اختلالات اضطراب مفيد هستند بخصوص وقتي علائم جسمي مثل طپش قلب ، بارز است مفيد تر واقع مي گردند آنتي دپرسانها در درمان اضطراب . ايمي پرامين : ايمي پرامين نخست داروئي كه براي خاموش كردن حملات هراس ، در بيماراني كه قبلا از بنزو ديازپين و ساير آرامبخش ها خيري نديده بودند موثر شناخته شد . مهاركننده هاي مونو آمين اكسيد از : اگر چهMAOI نخست براي درمان افسردگي مصرف شدند معهذا قبل از آن تاثير آنها در درمان حالات اضطراب منجمله علائم شديد اضطراب – فوبي – فوبي ها وسندرمهاي مركب افسردگي – اضطراب مورد توجه قرار گرفته بود . MAOIها داروهاي خط اول در درمان اضطراب نيستند . معهذا يكي از امكانات‌براي پزشكي هستند كه‌باگروهي‌بيمار‌مبتلا‌به‌اختلالات اضطراب‌سروكار دارد ( گلدبرگ ، 1371) اغلب بيماراني كه براي اضطراب خود دارو مصرف مي كنند اميدوارند كه روزي بتوانند بدون مصرف دارو زندگي طبيعي داشته باشند با اين حال ممكن است ، بيماران شفا بافته نيز پس از چند سال به حملات خفيف اضطراب دچار شوند به همين دليل حتي پزشكاني كه به دارو درماني اصرار مي كنند از بيماران مي خواهند خود را به ابزار رفتار درماني مجهز كنند تا از برگشت اضطراب در امان بمانند ( هندلي ، 1371) 2- روشهاي خود ميزاني كاهش اضطراب سه روش عمده خود ميزاني ، آرام سازي ، بيوفيدبك ، مراتبه است . اين روشها را در موقعيتهاي اضطرابي زير بايد مناسب تلقي نمود : 1-براي بيماران مبتلا به اضطراب منتشر . 2-بعنوان جزئي از درمان دفع حساسيت براي موقعيتهاي اضطراب انگيز خاص نظير فوبيها وترس از اعمال طبي ، 3-وقتي بنظر مي رسد استرس عامل عمده اي در شروع ودوام ساير مسائل طبي است . آرام سازي يادگيري احساس وكنترل كشش عضلاني اساس روش آرام سازي را كه نخستين بار بوسيله جيكوبسون شرح داده شد وهنوز هم روش معمول وموثر است تشكيل مي دهد روش آرام سازي پيشرونده او متكي بر آگاهي اختياري وساختگي خود شخص از حالات جسمي ، از طريق ايجاد حالات متضاد كشش عضلاني كه بوسيله خود شخص ايجاد مي شود وشل كردن عضلات بطور اختياري بدنبال آن است . متد جيكوبسون براي تنش پيشرونده متكي به سفت كردن وشل كردن سيستماتيك گروههاي عضلاني است كه از پا شروع شده وتمام بدن را فرا مي گيرد علاوه بر جيكوسون ديگراني كه كه روشهاي رفع تنش عضلاني ابداع كرده اند معتقدند كه با وجود مثلي عميق عضلات اضطراب نمي تواند وجود داشته باشد . بيوفيدبك : تمام اعمال بيوفيدبك اطلاعات بيولوژيكي را كه بطور عادي قابل وصول نيست به فرمهاي مختلف ، منجمله تن هاي قابل سمع ، چراغ يا اعداد قابل رويت براي شخص فراهم ميسازد . با استفاده از اين اطلاعات شخص در موقعيتي قرا ردارد كه بتواند حالات بيولوژيك را تغيير داده وپسخورد آتي ودائم در مورد موفقيت يا شكست نسبي فعاليتهاي خود دريافت مي كند . انواع درمانهاي اختلالات افسردگي 1-درمان افسردگي پسيكوزي : الف ) درمانهاي فيزيكي وزيست شناسي ب ) شيمي درماني الف – درمانهاي فيزيكي وزيست شناسي : (E.C.T)1 مطمئن ترين درمان افسردگي پسكوزي از هر نوع ودرجه اي است وانسولين درماني ، درمان باخواب از موارد درمان افسردگي پسيكوزي است . ب- شيمي درماني : از بين داروهاي شيميايي گروه تيمو آنالپتيك يا داروهاي ضد افسردگي وگروه آرام بخش ها در افسردگي پسيكوزي كاربرد دارد . 2-درمان افسردگي نوروزي الف ) شيمي درماني ب) روان درماني الف) شيمي درماني : براي درمانهاي افسردگي نوروزي بايد شيمي درماني را با روان درماني توام كرد اين بيمار بايد صبح وظهر وشب از داروهاي آرام بخش ومسكن استفاده مي كند . ميتوان به داروهاي ظهر وشب آنها داروهاي خواب آور و باربيتوريك يا غير بار بيتوريك اضافه كرد . در صورتيكه انقباضها وتشنجها ودردهاي پشت وگردن وجود داشته باشد ، بهتر است ا زداروهاي ضد اضطرابي شل كننده عضلاني مانند واليوم وغيره استفاده كرد . ب ) روان درماني : با توجه به تمايلات برگشتي وسير قهقرائي به دوران كودكي دربيماران نوروزي وحساسيت به محروميتها بهتر است كه درمان تا حدودي به ميل شخص انجام شود درمانها را با تلقين مثبت و منطقي توام كرد تا تاثير بيشتري روي بيمار داشته باشد علاوه بر تاثير دارو به تجويز وطرز تفكر ورفتار درمانگير ازعوامل موثر واساس ايجاد محيط مناسب براي روان درماني است ، روان درماني تحليلي به معني گشودن عقده هاي دوران كودكي و آوردن آنها به عرضه خود آگاهي نيست بلكه يك عقده گشايي عاطفي است وبه همين مقدار براي از بين بردن علائم‌نوروزي‌توسط‌روانپزشك‌كفايت مي‌كند ( بطحائي 1353) درمان دارويي افسردگي بر اساس نظريه زيست شناسي دو گروه داروئي عمده كه براي درمان افسردگي بكار ميرود تري سيكليكها ( سه حلقه اي ) ومنع كنندگان(MAO) هستند كه هر گروه ميزان نوراپي نفرين را افزايش مي دهند . ولي تاثيرات آنها تا حدودي متفاوت است . يكي از مسائلي كه دردرمان افسردگي شديد با استفاده از تري سيكيلكها يا منع كنندگان(MAO) وجود دارد ، فاصله زماني شروع استفاده از آنها واصلاح خلق افسرده است براي آنكه اصلاحي از خودكشي به عمل نيايد ، سه هفته يا بيشتر ممكن است بنظر خطرناك برسد . درچنين وضع وحالي اگر داروها ، موثر نبوده اند ، درمان با الكتروشوك ممكن است انتخاب شود ، زيرا تاثير آن بسيار سريع است . الكتروشوك درماني : الكتروشوك درماني عبارت است از عبور جريان الكتريكي بين 70 تا 130 ولت درون سر بيمار ( آزاد ، 1368) درمان افسردگي براساس نظريه روان پويائي كوششهاي درماني موافق با نظريه روان پويايي عبارت است از تغيير واصلاح همخوانيهايي كه بين افكار واحساسات فرد مراجع وجود دارد . روان درمانگري دراز مدت درجهت كشف ريشه هاي ناخود آگاه اختلال عاطفي كه بنظر ميرسد علت آنها تعارضات حل نشده دوران كودكي باشد بكار مي رود چون اين مقصد بلند پروازانه باز سازي شخصيت دراكثر موارد ممكن نيست . درمانگري حمايتي كوتاه مدت اغلب براي درمان كردن افسردگي بكار مي‌رود تابه افراد فرصتي براي تصفيه افكار و احساساتش داده شود وشوق اميد بهبود در آنان پديد آيد ( آزاد ، 1368) درمان افسردگي براساس نظريه ياد گيري لوين سوهن وهمكارانش سخت وكوشش مي كنند تاثير متقابل وشخص بين فرد ومحيط در رويدادهاي مرتبط يا افسردگي را به دقت تعيين نمايند به يك گام در اين راه عبارت است از مشاهده شخص در خانواده بعنوان قسمتي از ارزيابي اوليه . مراجع را نسبت به اين انديشه آگاه مي سازد كه افسردگي به تاثير متقابل شخص با ديگران ومحيط ربط دارد ونيز به درمانگر يك راه سودمند وبه نسبت خالي از تعصب از نحوه كسب اطلاع درباره گفتار مراجع كساني ديگر در محيط نشان مي دهد ابزارهاي ديگر كه در درمان بر پايه ياد گيري مورد استفاده واقع مي شود عبارت است از فهرستي از رويدادهاي خوشايند وناخوشايند ( آزاد ، 1368) . انواع درمانهاي افسردگي شناخت درماني رفتار درماني درمان بين فردي ( IPT) روان درماني تحليل گرا روان درماني حمايتي گروه درماني روان درماني خانواده 1- شناخت درماني : متكي بر اصلاح دگرگوني هاي مزمن در تفكر ، كه به افسردگي منجر گرديده خصوصا از ديد شناختي : احساس درماندگي ونوميدي در مورد خود آينده خود وگذشته خود . درمان كوتاه مدت با درمانگر متعادل وتكاليف خانگي براي آزمايش واصلاح شناختهاي منفي ومفروضات ناخود آگاه كه زير آنها پنهان است . 2-رفتار درماني : متكي بر اصول نظريه يادگيري (شرطي سازي كلاسيك وعامل ) معمولا كوتاه مدت وبسيار سازمان يافته ، كه معطوف رفتارهاي خاص نامطلوب محدود است روش شرطي سازي عامل تقويت مثبت ممكن است مكمل موثري در درمان افسردگي باشد . 3- درمان بين فردي ( IPT) بعنوان يك روش كوتاه مدت اختصاصي براي افسردگي بيماران غير دو قطبي وغير پسيكوتيك وسر پائي بوجود آمد . در اين روش درمان تاكيد بر مطالب بين فردي جاري است تا پويائي هاي درون رواني ناخود آگاه . 4- روان درماني تحليل گرا : درمان بينش گرا با طول مدت نامعين معطوف به كسب آگاهي از انگيزه ها وتعارضهاي ناخود آگاه كه ممكن است سوخت رسان ودوام دهنده افسردگي باشند . 5- روان درماني حمايتي : درماني با طول مدت نامعين معطوف به حمايت رواني بيمار ، خصوصا در بحرانهاي حاد ، سوگ يا در دروه هايي كه بيمار از يك دوره افسردگي به در مي آيد اما هنوز قادر به درگيري با درمانهاي « پر توقع وتعاملي نمي باشد كاربرد دارد . 6- گروه درماني : براي بيماران دچار افسردگي حاد وانتحاري جايز نيست ساير بيماران افسرده ممكن است بتوانند از حمايت تخليه هيجان وتقويت مثبت گروه ونيز از تكامل بين فردي واصلاحات فوري دگرگوني هاي شناختي و انتقالي ساير اعضاء گروه بهره مند گردند. 7- روان درماني خانواده : خصوصازماني به‌مورداست‌كه‌افسردگي بيمار ثبات خانوادگي را به مخاطره مي اندازد يا وقتي افسردگي به رخدادهاي خانوادگي مربوط است ويا وقتي افسردگي را الگوهاي خانوادگي تقويت نموده يا دوام مي بخشد ( پورافكاري 1374) منابع آزاد ، حسين ( 1372) . آسيب شناسي رواني تهران : رودكي آزاد حسين ، ( 1368) . اختلالات عاطفي تهران ، دانشگاه علام طباطبائي . امانت ، امير ( 1368) افسردگي وخود كشي تهران ، ابن سينا . اخوت وحيد ( 1362) افسردگي تهران : رز . براهني ،محمد تقي ( 1370) زمينه روانشناسي ، تهران : رشد . بيرجندي – پروين ( 1364) روانشناسي رفتار غير عادي ، تهران: دهخدا بطائي حسن ، ( 1353) مجله نظام پزشكي ارزيابي آزمون بك در ايران . پور افكاري ، نصرت الله .(1368) خلاصه روانپزشكي تبريز ، ذوقي پور افكاري ،نصرت الله ( 1364) نشانه هاي بيماريهاي رواني ، تهران : تابش 10- پور افكاري ،نصرت الله ( 1373) فرهنگ جامع روانشناسي روان‌پزشكي ، تهران نوبهار 11- پور افكاري ،نصرت الله ( 1375) چكيده روانپزشكي باليني ،تهران :آزاد 12- پور افكاري نصرت الله ( 1364) افسردگي واكنش تهران تابش 13- دادستان پريرخ ومنصور محمود ( 1368) بيماري رواني تهران : دريا 14- خوشنواز هادي ( 1370) روانشناسي شخصيت كودك ونوجوان تهران ، اروند 15- راس ، آ (1373) روانشناسي شخصيت (سعيد جمالنصر ، مترجم ) تهران ، بعثت 16- راس ، م ( 1369) افسردگي ، مشهد : آستان قدس رضوي 17- شاملو ، سعيد ( 1369) بهداشت رواني ، تهران رشد 18- شاملو ،سعيد ( 1372) آسيب شناسي رواني ، تهران : فجر 19- شفيع آبادي عبد الله وناصري – غلامرضا ( 1365) نظريه هاي مشاوره وروان درماني تهران : نثر دانشگاهي . 20- شريعتمداري علي ( 1369) روانشناسي تربيتي ، تهران : امير كبير 21- ضوابطي محمود ( 1365) مباني شكل شناسي كودك ونوجوان تهران فردا 22- طريقتي شهرام ( 1367) بيماريهاي روان تني تهران : دانشگاه تهران 23- كراز ، ژ ( 1368) بيماريهاي رواني ( محمود منصور ، پريرخ دادستان مترجمعين ) تهران دريا 24- گله برگ ، ر ( 1371) اضطراب (نصرت الله پور افكاري مترجم ) تبريز : تابش 25- منصور ، محمود ( 1364) بيماريهاي رواني . تهران پاريس 26- معاني : امير ( 1370) اضطراب تهران ، چاپخش 27- مهريار ، امير هوشنگ ( 1373) افسردگي برداشتها ودرمانهاي شناختي تهران ، دانشگاه 28- جيمزپروسكا ( مترجم يحيي سيد محمدي ( 1381) نظريه هاي روان‌درماني انتشارات رشد .