صفحه محصول - دانلود پروتکل درمانی شناختی رفتاری وسواس

دانلود پروتکل درمانی شناختی رفتاری وسواس (docx) 20 صفحه

دسته بندی : تحقیق

نوع فایل : Word (.docx) ( قابل ویرایش و آماده پرینت )

تعداد صفحات: 20 صفحه

قسمتی از متن Word (.docx) :

محتوای جلسات شناختی – رفتاری جلسه اول : علائم وسواس و منطق کلی درمان هدف: ارزیابی مراجعان، آشنایی آنها با یکدیگر و آشنایی با علائم وسواس فکری و عملی و منطق کلی درمان دستور جلسه: الف - ارزیابی مراجعان از طریق اجرای پرسشنامه های یل براون ( YBOCS)، شیهان (SDS) و عملکرد تحصیلی( فرم معلم از قبل جمع آوری شده بود) ب - توضیح در خصوص روند برگزاری جلسات درمانی شامل تعداد جلسات درمانی، جلسات پیگیری، فاصله زمانی جلسات و روال برگزاری آنها ج - بیان اصول و قراردادهای درمانی شامل: حضور به موقع و مداوم، رازداری با توجه به گروهی بودن جلسات درمانی، صداقت در بیان علائم، مسائل و مشکلات، مشارکت در مباحث و انجام تکالیف مربوط د - معرفی خود در گروه توسط مراجعان و بیان اجمالی علائم و مشکلات مربوط ه - بیان مقدمه ای کوتاه در رابطه با اختلال وسواس فکری و عملی و - رسم نمودار شناختی اختلال وسواس فکری و عملی و اشاره به شرایط جسمی و شرایط محیطی به عنوان نقطه شروع وسواس سپس شکل گیری باور اصلی و باورهای بینابینی و تاثیر آنها از طریق یک ماشه چکان و بروز افکار مزاحم، تصورات و تکانه ها و سپس نقش تفسیر و بروز حالات هیجانی خاص و سرانجام اجبارهای مختلف و جایگاه خلق و تاثیر آن در این فرایند کلی ( در شکل 2-2 آمده است). ز - توضیح کلی در رابطه با نقش باور اصلی، باورهای بینابینی، تفسیر، خلق و اجبارها و سایر عوامل با توجه به نمودار رسم شده و نقاط هدف در جلسات درمانی شرح جلسه پس از انجام ارزیابی مراجعان و ذکر مقدمات و اصول و قراردادهای درمانی بحث اصلی مطرح می شود. اختلال وسواس فکری و عملی یکی از اختلالات اضطرابی است و دارای علائمی است که افراد وسواسی را با آن علائم می شناسیم. مجموعه این علائم تحت عنوان وسواس فکری و عملی می آید. از علائم شایع در این اختلال، علائم ترس از آلودگی است که منجر به شستشوی زیاد می شود، شک و تردید در انجام کارها منجر به وارسی و چک کردن، نیاز به نظم و ترتیب افراطی منجر به کندی وسواسی و افکار پرخاشگرانه و جنسی از علائم دیگری است که منجر به افزایش اضطراب و رفتارهای اجتنابی در شرایط مختلف می گردد. همچنین افکار مذهبی و احتکار و بسیاری علائم دیگر در افراد وسواسی دیده می شود. سایر علائم به تدریج در طی جلسات مطرح خواهد شد اما ابتدا به بحث نحوه شکل گیری وسواس می پردازیم. در قدم اول باید به عوامل ژنتیکی و زیستی اشاره کرد. افراد معمولا یک آمادگی زیستی برای وسواس دارند که فقط احتمال بروز وسواس را افزایش می دهد و برای بروز، نیاز به وجود شرایط محیطی مناسب دارد.در بعضی خانواده ها شرایط تربیتی به گونه ای است که احتمال بروز وسواس در آنها بیشتر است. برای مثال خانواده هایی که اهمیت بیش از حد به نظم و ترتیب می دهند، همچنین شرایط فرهنگی می تواند زمینه ساز بروز وسواس شود. به این ترتیب وجود عوامل زیستی مناسب همراه با تجربیات شخص و عوامل فرهنگی منجر به بروز افکار و باورهای خاص می شود که علت اصلی وسواس را این باورها تشکیل می دهند. طرز فکر افراد مبتلا به وسواس و افراد غیر مبتلا در بسیاری از مسایل با یکدیگر متفاوت است. افراد وسواسی باورهای خاصی دارند که منجر به بروز وسواس و رفتارهای وسواسی می شود. این باورها به دو دسته تقسیم می شوند: باورهای هسته ای و باورهای بینابینی. که در جلسات بعدی در مورد آنها بحث خواهیم کرد. اما برای بروز وسواس صرف وجود باورها کافی نیست بلکه این باورها، نیاز به زمینه ای برای بروز آنها دارد. که از آن تحت عنوان ماشه چکان یاد کرده ایم. برای مثال قرار گرفتن در معرض آلودگی ماشه چکان ها منجر به بروز افکار مزاحم شده و تفسیر این افکار مزاحم منجر به هیجانهای خاص و سرانجام منجر به بروز رفتارهای وسواسی می شوند.البته در این میان خلق فرد هم در بروز وسواسها موثر است. این روند پدیدآیی و تداوم وسواس به طور کلی است که در نمودار رسم شده آن را می بینید. و آن را به مرور در جلسات بعدی توضیح داده و در مورد آن بحث خواهیم کرد. با توجه به مقدمات گفته شده از بیماراندرخواست می شود برای جلسه بعد به وسواسهایشان توجه کرده و لیست آن را تهیه کنند. جلسه دوم هدف: آشنایی مبسوط تر با منطق کلی درمان شناختی – رفتاری و آشنایی با باورهای بینابینی " اهمیت زیاد دادن به افکار" و " کنترل فکر" و روشهای تغییر آنها به منظور درمان وسواس و آشنایی عملی با روش مواجهه تصوری به منظور تغییر باورها دستور جلسه الف – مرور تکلیف جلسه قبل و بیان لیست وسواسها و اجبارها توسط مراجعان ب – بحث بیشتر در مورد نقش باورها،ماشه چکان ها و تفسیر در فرایند اختلال وسواس – اجبار ج – بحث در مورد دو باور بینابینی شامل : " باور اهمیت زیاد دادن به افکار" و "باور کنترل فکر" د – بحث در خصوص روشهای ضعیف کردن دو باور فوق از طریق روشهای رها کردن افکار و سرکوب نکردن آنها، صحبت کردن در مورد افکار با دیگران، ضبط کردن افکار روی نوار و گوش دادن به آنها و سایر روشهای مشابه ه – انجام مواجهه تدریجی و در مرحله اول مواجهه تصوری با کثیفی و آلودگی به منظور تضعیف باورها شرح جلسه در جلسه قبل نمودار شناختی وسواس رسم شد و روند پدیدآیی آن به طور کلی توضیح داده شد.گفته شد هنگامی که باورها شکل گرفت، بروز وسواس نیاز به یک ماشه چکان دارد، یعنی فرد در موقعیتی قرار می گیرد که آن موقعیت به منزله محرک منجر به بروز افکاری در فرد می شود. از این افکار تحت عنوان افکار مزاحم یاد می کنیم. برای مثال اینجا نجس است، در بسته نیست، احتمال دارد به فرزندم آسیب برسانم و غیره. صرف وجود این افکار در این حد چندان اهمیتی نداشته و در افراد عادی هم وجود دارد بلکه تفسیر این افکار در این افراد متفاوت بوده و اهمیت دارد که بعدا به آن خواهیم پرداخت. اما قبل از این تفسیر و آنچه بر این تفسیر موثر است، باورهای افراد وسواسی است که تحت عنوان باورهای هسته ای و باورهای بینابینی از ان یاد کردیم. و در این جلسه به بحث در مورد دو باور از مجموعه باورها خواهیم پرداخت شامل " باور اهمیت زیاد دادن به افکار" و " باور کنترل فکر" . در افراد مبتلا به به وسواس، به دلیل شرایط زیستی و تجربیات محیطی، این باور شکل گرفته که افکار اهمیت زیادی دارند و اگر فکری به ذهن ما آمد احتمال اینکه این فکر عملی شودف بسیار زیاد است. برای مثال اگر فکر می کند که پدرش می میرد، پس او حتما خواهد مرد. اگر فکر می کند که عمل غیر اخلاقی انجام خواهد داد، پس اینگونه خواهد شد. حال که افکار تا این حد اهمیت دارند، پس باید آنها را کنترل کرد. و نباید اجازه داد این افکار به ذهن بیایند تا احتمال بروز عمل را افزایش دهند و باید به هر ترتیب شده آنها را سرکوب کرد. اگر چه این دو باور در افراد مبتلا به وسواس وجود دارد، و منجر به تلاش زیاد از جانب آنها برای کنترل فکر می شود، انچه در عمل برای کنترل فکر اتفاق می افتد غیر از آن چیزی است که افراد وسواسی مایل به تحقق ان می باشند. برای مثال از درمانجویان خواسته می شود سعی کنند به صندلی فکر نکنند، نتیجه چه می شود؟ جریان برعکس است، یعنی هرچه سعی می کنند به آن فکر نکنند این فکرها بیشتر به ذهن می ایند. پس چه باید کرد؟ از آنجایی که این باورها در نهایت در بروز رفتارهای وسواسی موثرند، پس باید کاری کرد که این باورها از بین بروند و برای از بین رفتن باید مشخص شود که این باورها بی اعتبارند. باید سعی کرد بر خلاف آنچه که این باورها می گویند عمل کرده و دید که چه اتفاق می افتد. یعنی فکر را آزاد میگذاریم که بیاید، تا در عمل ببینیم آیا این حوادث رخ خواهد داد یا خیر. حتی سعی می کنیم به افکارمان فکر کنیم. انها را روی نوار ضبط کرده و به آنه گوش می دهیم تا ببینیم این افکاری که اینقدر از آنها هراس دارم، هیچ قدرتی ندارند. در ضمن در جلسه درمانی یک تمرین ( مواجهه تصوری ) هم در این رابطه انجام می دهیم ( انجام یک مواجهه تصوری تدریجی برای مثال شکلاتی که در دستشویی افتاده و در نهایت ان را در دهان می گذاریم معمولا واکنش مراجعان در برابر این مواجهه منفی بوده و احساس بیزاری می کنند) مراجعان باید سعی کنند این مواجهه را بار دیگر در منزل تکرار کنند و همانطور که گفته شد علاوه بر این، فکرها را رها کرده و بگذارند این فکرها بیایند و به فکرهایشان فکر کنند. تکلیف: - رها کردن افکار وسواسی و عدم کنترل آنها علیرغم بروز اضطراب - انجام مواجهه تصوری و تجسمی در منزل به همان ترتیب انجام شده در جلسه گروه درمانی جلسه سوم هدف: آشنایی با باورهاي بينابيني " كمال گرايي" و " ترس از اضطراب " و روشهاي تغيير آنها به منظور درمان وسواس و آشنايي عملي با روش مواجهه به منظور تغيير باورها. دستور جلسه الف – مرور تكاليف جلسه قبل و بررسي موفقيت يا عدم موفقيت مراجعان در انجام آنها ب – بحث در خصوص دو باور بينابيني ديگر و ارتباط آنها با اختلال وسواس فكري و عملي شامل: " باور كمال گرايي " و " باور ترس از اضطراب" ج – بحث در خصوص روشهاي درمان دو باور فوق از طريق روشهاي تحليل سود و زيان كمال گرايي، قطع كمال گرايي و مشاهده نتايج آن، انجام مواجهه بيشتر با وسواسها و موقعيتهاي اجتنابي به منظور افزايش اضطراب، رويارويي ذهني با موضوعات وسواس و فاجعه سازي از آنها به منظور تجربه افزايش اضطراب د – انجام مواجهه با آلودگي و كثيفي از طريق مشاهده يك فيلم شرح جلسه در ابتدا به بررسي تكاليف جلسه قبل پرداخته و سپس بحث اين جلسه مطرح مي شود.يكي ديگر از باورهاي بينابيني در افراد وسواسي "باور كمال گرايي " است. افراد وسواسي مي خواهند كارهايشان را به نحو احسن انجام دهند و همه چيز در حد عالي باشد. اگر كاري انجام دهند بايد به مراتب عالي در آن كار برسند، اگر مطلبي مي نويسند، بايد در حد عالي باشد و به دليل تمايل به كمال گرايي از خيلي از كارهايشان باز مي مانند در حاليكه نيرويي كه صرف انجام يك كار در حد عالي مي شود، مي تواند صرف انجام چندين كار در حد متوسط شود. و از آنجايي كه در وسواس، بيماران مي خواهند كارهايشان بي نقص باشد، اين بي نقص و عالي بودن به قيمت باز ماندن از انجام خيلي از كارها حتي كارهاي اصلي تمام مي شود. براي از بين رفتن اين باور بايد سعي كرد كارها را بر خلاف تمايل به كمال گرايي انجام داد. يعني كارها خيلي سريع و بدون هيچ دقتي انجام شود و اضطراب حاصل از اين متوسط بودن را نيز بايستي تحمل كرد. خانه بدون هيچ دقتي و سريع مرتب شود، درسها خيلي سريع خوانده شود، لباس بدون هيچ دقتي خريداري شود و غيره. همچنين مي توان از يك روش تحليل سود و زيان استفاده كرده و مشاهده كرد كه اين كمال گرايي به چه قيمتي انجام مي شود و كدام ارجح است. انجام چندين كار در حد متوسط و يا انجام يك كار در حد عالي، در حاليكه عالي بودن آن در اكثر مواقع ضرورتي نيز ندارد. باور ديگر " ترس از اضطراب " است. در اينجا بيماران فكر مي كنند كه اضطراب چيز بدي است و اگر مضطرب شديم امكان ابتلاي به بيماريهاي مختلف در ما وجود خواهد داشت. احتمال دارد كه ديوانه شويم و يا شايد ديوانه باشيم كه احساس اضطراب مي كنيم و چون اضطراب چيز بدي است، بايد سعي كرد با انجام كارهاي مختلف از جمله ، ذكر گفتن اضطراب را كنترل كرد. براي مقابله با اين باور غلط بايد به هنگام اضطراب سعي در كنترل آن نداشت. بلكه بالعكس بايستي افكار را رها كرده و اجازه داد كه اضطراب بيايد. راه بهتر آن است كه كارهايي انجام دهيم كه اين اضطراب افزايش يابد. براي مثال اگر از چيزي ترسيديم و مضطرب شديم بايد آن را در ذهن بزرگ كرده و اين افزايش اضطراب را تحمل كنيم. براي تمرين اين افزايش اضطراب از درمانجويان خواسته مي شود مواجهه تصوري انجام شده در جلسه قبل را مجددا تمرين كنند و سعي كنند با سناريو سازي به افكارشان بال و پر داده و اضطراب حاصل را تشديد كنند. در ضمن همانطور كه اشاره شد براي مقابله با باور كمال گرايي از درمانجويان خواسته مي شود علاوه بر انجام سريع و بدون وارسي كارها به تحليل سود و زيان اينگونه رفتارها پرداخته و ببيند در قبال كامل انجام دادن كارها از انجام چه كارهايي بازمانده و اين كمال گرايي چه مزايا و معايبي دارد. در ضمن به منظور انجام تمرين مواجهه، فيلمي با محتواي رويارويي با آلودگي به مراجعان نشان داده و احساسات هيجاني آنها پس از مشاهده فيلم مورد پرسش قرار مي گيرد. تكليف: - استفاده از روشهاي تحليل سود و زيان كمال گرايي و ساير روشهاي مطرح شده و همچنين استفاده از روشهاي مختلف مواجهه به منظور افزايش اضطراب براي مقابله با باور ترس از اضطراب - انجام مجدد تكليف مواجهه تصوري انجام شده در جلسه قبل جلسه چهارم: درمان باورهای بینابینی هدف : آشنایی با باورهای بینابینی " عدم تحمل عدم قطعیت" و " بالا بردن احتمال خطر " و روشهای تغییر آنها به منظور درمان وسواس و آشنایی عملی با روش مواجهه در جلسه درمانی به منظور تغییر باورها دستور جلسه الف – مرور تکالیف جلسه قبلو بررسی موفقیت یا عدم موفقیت مراجعان در اجرای تکالیف ب – بحث در خصوص دو باور بینابینی دیگر تحت عنوان " عدم تحمل عدم قطعیت" و " بالا بردن احتمال خطر" ج – بحث در خصوص روشهای درمان دو باور فوق از طریق اطمینان جویی به صورت مستقیم و غیر مستقیم ه – انجام مواجهه عملی در جلسه درمانی به منظور تضعیف باورها شرح جلسه در ابتدا تکالیف جلسه قبل بررسی و بحث در مورد باوری دیگر مطرح می شود.باور دیگر، باور " عدم تحمل عدم قطعیت " است. افراد وسواسی دوست دارند مسائل برایشان قطعی باشد، شرایط نامشخص را نمی توانند تحمل کنند. ذهن آنها به شرایط مشخص و قطعی عادت کرده و سعی می کنند شرایط عدم قطعیت را از بین ببرند. به این منظور به طور مداوم اطمینان طلبی کرده و از طریق مراجعه به افراد مختلف ( پزشکان برای بیماری، مراجع تقلید برای اعمال مذهبی، والدین، دوستان و غیره) می خواهند شرایط عدم قطعیت را از بین ببرند.در حالیکه برای درمان و از بین بردن این باور نباید به خود اطمینان داد بلکه باید با بدترین شرایط مواجه شد و حتی در شرایط شک و تردید برای مثال شک در اینکه در بسته است یا خیر و یا شک در صحیح بودن تصمیم، نباید به خود اطمینان داد بلکه باید بالعکس تاکید کنیم در بسته نیست و با وجود این آن را وارسی نمی کنیم. باور دیگر، باور " بالا بردن احتمال خطر " است. افراد وسواسی احتمال بروز فاجعه یا خطر را بیش از حد برآورد می کنند. اگر آلودگی است، این آلودگی به همه جا منتشر خواهد شد، اگر احتمال تصادف است، میزان احتمال خیلی بالاست به حدی که باید دست از عمل کشید و رانندگی نکرد. اگر احتمال آتش سوزی است، این احتمال در حد بالایی است. اگر بیماری است، احتمال آن خیلی زیاد است، چون این احتمال بالاست پس باید خیلی مراقب بود، رعایت تمام جوانب احتیاط را کرده و بسیار محتاطانه و با دقت کامل عمل کرد. به همین خاطر افراد وسواسی افراد محتاطی هستند که جرات و جسارت انجام کارها و میزان ریسک پذیری در آنها پایین است.و معمولا تا مادامی که از عواقب انجام کار مطمئن نباشندف کاری را انجام نخواهند داد. طریقه مواجهه صحیح با این شرایط و باور آن است که احتیاط نکرده و میزان ریسک پذیری را در خود افزایش داده و اثرات حاصل از آن را مشاهده کرد و حتی از نظر ذهنی با سناریوسازی احتمال بروز خطرها را افزایش داد. برای مثال فکر کنیم که در باز مانده، دزد آمده و همه چیز را با خود برده استو خانه کاملا خالی است. در پایان در جلسه درمانی یک مواجهه عملی با آلودگی از طریق آلوده کردن دست ها انجام شده و از مراجعان خواسته می شود که این آلودگی را حفظ کرده و همه فعالیتهای روزمره را با حفظ این آلودگی انجام دهند و حداقل به مدت 24 ساعت آلودگی را حفظ کنند و نمازشان را با تیمم بخوانند. همچنین سعی کنند از موقعیتهایی که از آن اجتناب می کردند، اجتناب نکرده و خود را در آن شرایط قرار دهند و در ضمن اطمینان جویی را به هر طریقی به صورت مستقیم و غیر مستقیم قطع کنند. تکالیف: - تاکید بر انجام تکالیف مطرح شده در جلسه قبل - قطع اطمینان جویی به صورت مستقیم و غیر مستقیم - مواجهه با موقعیتهای اجتنابی و قطع تشریفات و تحمل اضطراب حاصل - نگه داشتن اثرات حاصل از مواجهه دستها با آلودگی به مدت 24 ساعت جلسه پنجم : درمان باورهای بینابینی هدف : آشنایی درمانجویان با باور بینابینی " احساس مسئولیت افراطی " و روشهای تغییر آن به منظور درمان وسواس و آشنایی اجمالی با جایگاه وسواس در مذهب و آشنایی عملی با یکی دیگر از روشهای مواجهه در جلسه درمانی به منظور تغییر باورها دستور جلسه الف – مرور تکالیف جلسه قبل و بررسی نقاط قوت و ضعف مراجعان در انجام تکالیف ب – بحث در خصوص باور احساس مسئولیت افراطی ج – بحث در خصوص روشهای کاهش احساس مسئولیت افراطی د – بحث در خصوص جایگاه وسواس در مذهب و پاسخگویی به سوالات ایجاد شده با توجه به مواجهه های انجام شده توسط مراجعان ه – انجام مواجهه عملی از طریق آلوده کردن دستها و پاها در جلسه درمانی و به چالش کشیدن احساس مسئولیت افراطی از این طریق شرح جلسه ابتدا از مراجعان گزارشی در خصوص وسواس هایشان گرفته و میزان موفقیت آن ها در مقابله با افکار، رها کردن آنها، قطع اطمینان جویی و کمال گرایی بررسی می شود. سپس یکی دیگر از باورهای بینابینی به بحث گذاشته می شود. باور دیگری که در افراد وسواسی وجود دارد " باور احساس مسئولیت افراطی " است. بعضی از بیماران وسواسی معتقدند که هر فرد قدرت خاصی در جلوگیری از حوادث و رسیدن آسیب به دیگران دارد و فکر می کنند باید برای جلوگیری از رسیدن آسیب به دیگران اقدام کرده و اگر اقدامی برای جلوگیری از آسیب انجام ندهند، دچار احساس گناه می شوند. احساس مسئولیت منجر به انجام فعالیتهای زیادی می شود. مثل اینکه اگر من اقدام به شستشو نکنم، همه جا آلوده می شود و مسئولیت آن با من خواهد بود. اگر آتش سوزی شد، مسئولیت ان با من خواهد بود. به دلیل این احساس مسئولیت افراطی، احساس گناه در این افراد زیاد است. برای مقابله با احساس مسئولیت افراطی می توان از افراد خواست دایره ای رسم کنند و روی هر دایره سهم افراد مختلف را در رخداد یک واقعه ( واقعه ای که از آن هراسانند) را مشخص کنند تا ببینند چقدر ممکن است خودشان در بروز این واقعه نقش و سهم داشته باشند. روش دیگر آن است که یک پیوستار رسم کرده و از صفر تا صد را روی آن مدرج کنیم. سپس ببینیم برای هر کاری چه میزان احساس مسئولیت نیاز است. خواهیم دید که بسیاری از کارها احساس مسئولیت خیلی زیاد نمی خواهد و ما در قبال همه افراد و امور مسئول نیستیم یا حداقل مسئولیت در حد بالایی نداریم. بنابراین افراد مبتلا به وسواس باید سعی کنند که با عدم انجام بسیاری از کارها و فعالیتها به احساس مسئولیت افراطی در برابر وقایع پایان دهند.در ضمن به منظور چالش عملی با احساس مسئولیت افراطی سعی کنند فعالیتهایشان بر خلاف این احساس بوده و بگذارند احساس گناه در قبال عدم انجام مسئولیت تصوری افزایش یابد، در برابر این احساس مقاومت کرده و با عدم انجام فعالیتهای غیر ضروری ناشی از این احساس در مرحله عمل مشاهده کنند که هیچ اتفاقی نخواهد افتاد و حتی اگر اتفاقی هم افتاد در همه موارد ما مسئول جلوگیری از همه حوادث نیستیم. در این جلسه یک مواجهه عملی هم در جلسه درمان خواهیم داشت. از طریق آلوده کردن دستها و پاها و حفظ اثرات حاصل از آن به مدت 24 ساعت. در ضمن از مراجعان خواسته می شود تکالیفی که تا کنون ذکر و بر آن تاکید شده را همچنان انجام دهند. تکلیف: - استفاده از روشهای مطرح شده در جلسات قبل به منظور ضعیف کردن باورهای بینابینی - سعی در کاستن احساس مسئولیت افراطی از طریق قطع رفتارهای حاصل از این احساس - نگه داشتن اثرات حاصل از مواجهه عملی در جلسه درمانی به مدت 24 ساعت. جلسه ششم: درمان باورهای بینابینی اهداف : آشنایی درمانجویان با باور بینابینی " ترس از نتایج مثبت " و روش تغییر آن به منظور درمان و آشنایی عملی با یکی از روشهای مواجهه در جلسه درمان به منظور تغییر باورها دستور جلسه الف – مرور تکالیف جلسه قبل و بررسی موفقیت و یا عدم موفقیت مراجعان در انجام تکالف ب – بحث درخصوص باور ترس از نتایج مثبت ج – بحث در خصوص روش درمان ترس از نتایج مثبت از طریق ازمایشهای رفتاری د – بحث در خصوص باور یا باورهای بینابینی غالب و تعیین باور غالب در هر فرد به منظور تمرکز درمانی بر روی آن ه – بحث در خصوص شیوه استفاده از روش " بی آبی" به منظور تضعیف باورها شرح جلسه نخست به بررسی تکالیف پرداخته و سپس باور دیگری که در این جلسه به بحث پیرامون آن خواهیم پرداخت" باور ترس از نتایج مثبت" است. آنچه که در بین مردم رایج است این عبارت است که " بعد از هر خنده ای، گریه ای است". به همین خاطر بعضی از بیماران وسواسی از اینکه دیگران متوجه خوشبختی های آنها شوند نگران می شوند که مبادا شرایط خراب شود و اتفاق بدی بیفتد. راه درمان این باور بررسی شواهد و مدارک است تا ببینند آیا تاکنون چنین حادثه ای روی داده است که اتفاق خوبی بیفتد و دیگران متوجه شوند و بعد شرایط مثبت تبدیل به شرایط منفی شود؟ علاوه بر این آزمایش رفتاری می تواند بی اعتباری این باور را نشان دهد یعنی سعی کنند تجربیات مثبت و شرایط خوشایند خود را برای دیگران بازگو کرده و بعد ببینند که چه اتفاقی خواهد افتاد؛ آیا واقعا شرایط تغییر خواهد کرد یا خیر. بنابراین از راههای بی اعتبار کردن این باور بررسی شواهد گذشته و آزمون حوادث آینده است. تا به اینجا در مورد هشت باور بینابینی صحبت شده است: 1-اهمیت دادن زیاد به افکار، 2- کنترل فکر،3- کمال گرایی، 4- ترس از اضطراب، 5- عدم تحمل عدم قطعیت، 6- بالا بردن احتمال خطر، 7- ترس از نتایج مثبت، 8 – احساس مسئولیت افراطی. اما معمولا یک یا چند تا از این باورها در بیماران شدیدتر است. پس باید سعی کنند با توجه به راهبردهایی که برای بی اعتبار کردن باورهای غلط مطرح شده، پس از مشخص شدن باور یا باورهای غالب با آنها مقابله کنند( در اینجا ضمن نوشتن هشت باوراز درمانجویان در مورد باور غالب شان سوال می شود و اینکه فکر می کنند کدام باور در آنها قوی تر است). اما به منظور چالش با افکار، یک تمرین رفتاری هم در این جلسه به مراجعان داده می شود و آن روش " بی آبی" است.درمانجویان بایستی برای مدت 24 ساعت مواجهه با آب نداشته باشند. برای مثال طول مدت حمام شان کوتاه باشد( در آقایان 6 – 5 دقیقه و در خانمها، 10- 8 دقیقه و حداثر یک ربع) سعی کنند مسئولیت شستن ظروف را به عهده دیگران گذاشته و یا اینکه اگر خودشان اقدام به این کار می کنند، دستکش به دست داشته باشند. در توالت از آب استفاده نکنند و نمازشان را با تیمم بخوانند. در عین حال به همه جا دست زده و اجتناب نداشته باشند و به هیچ رساله ای هم مراجعه نکنند. تکلیف - تاکید بر مواجهه با موقعیتهای اجتنابی و وسواسها و قطع تشریفات همراه با تحمل اضطراب حاصل از آن - تاکید بر استفاده از روشهای مختلف برای تضعیف باورهای بینابینی با توجه به باور یا باورهای غالب - استفاده از روشهای بی آبی در منزل به عنوان یک مواجهه شدید و تحمل اضطرابهای حاصل از آن به منظور تضعیف باورها جلسه هفتم:نقش تفسیر و خلق در وسواس هدف: آشنایی مراجعان با نقش تفسیر در حفظ علائم وسواس و روشهای تغییر تفسیر به منظور درمان و آشنایی با اثر پایین بودن خلق در بروز و تداوم وسواس و روشهای افزایش خلق و آشنایی و تمرین یکی دیگر از روشهای مواجهه و جلوگیری از پاسخ به منظور تغییر باورها دستور جلسه: الف – مرور تکالیف جلسه قبل و بررسی مشکلات مراجعان در اجرای برنامه بی آبی ب – بحث در خصوص شیوه افکار مزاحم، تکانه ها و تصورات در افراد وسواسی و تفاوت آن با سایر افراد ج – بحث در خصوص تغییر تفسیر افکار مزاحم، تصورات و تکانه ها به اینکه اینها فکر هستند نه واقعیت. د – بحث در خصوص رابطه پایین آمدن خلق با افزایش علائم و ضرورت افزایش خلق به منظور کاهش علائم وسواس ه – پیشنهاد چهار روش در رابطه با پیاده روی تند، نظم در تغذیه و خواب و افزایش ارتباطات اجتماعی به منظور افزایش خلق و – مطرح نمودن روش کم آبی و شیوه های اجرای آن برای آموزش روشهای مواجهه به مراجعان به منظور تضعیف باورها شرح جلسه در ابتدای جلسه تکالیف مراجعان بررسی می شود و اینکه تا چه حد در انجام تمرین بی آبی موفق بوده اند و همچنین میزان موفقیت آنها در مقابله با باورهای غالب شان بررسی می شود. پس از باورهای بینابینی در نمودار شناختی وسواس، ماشه چکان را داریم که به عنوان یک محرک بیرونی، مثل یک آلودگی، یا محرک درونی مثل اضطراب می تواند نقطه شروع باشند. پس از آن افکار مزاحم، تصاویر یا تکانه ها می آیند، این افکار در افراد عادی هم وجود دارد، تفاوت آن با سایر افراد در این است که در افراد مبتلا به وسواس، تفسیر این افکار متفاوت است. در افراد مبتلا به وسواس تفسیر، تحت تاثیر باورهای بینابینی و باور هسته ای است. اگر نجاستی می بیند پس او مسئول است که آن را برطرف کند و اگر اقدام به برطرف کردن آن نکرد، پس فرد غیر مسئولی است. اگر فکری آمد باید فکرها را کنترل کند تا اتفاق خاصی رخ ندهد. این تفسیر منجر به بروز هیجانهای خاصی مثل احساس گناه و اضطراب می شود و سپس برای کنترل این احساسها، فرد اقدام به انجام تشریفات می کند. پس تفسیر، یک نقطه مهم در بروز وسواسهاست. برای درمان باید تفسیر را تغییر داد. برای مثال به جای اینکه این افکار را تفسیر کرده و بگوییم "پس باید چنین کاری را انجام دهم"؛ اینگونه تفسیر کنیم که این یک فکر است نه واقعیت. فکری است بدون اعتبار که نیازی نیست به دنبال ان من احساس نگرانی و گناه داشته باشم و اقدام به انجام رفتارهای وسواسی کنم. باید بدانم آنچه به ذهنم می آید یک فکر است، فکری بدون اعتبار که نیازی به توجه ندارد.مساله دیگر، قابل ذکر بحث خلق و تاثیر آن روی تفسیر، افکار مزاحم، هیجانات و رفتارهای وسواسی است. در شرایطی که خلق پایین می آید، احتمال بروز افکار مزاحم، بر تفسیر کردن این افکار و بروز هیجانات منفی و رفتارهای وسواسی افزایش می یابد. پس چنانچه خلق را کنترل کنیم، می توانیم در کنترل همه این موارد و در نهایت کنترل وسواس موفقیت بیشتری داشته باشیم. به منظور کنترل خلق از چهار راهبرد می توان استفاده کرد: 1 – پیاده روی تند هر روز یک ساعت ( یا دو تا نیم ساعت)، 2 – نظم در تغذیه و خوردن، صبحانه قبل از ساعت 8 ، ناهار قبل از ساعت 2و شام قبل از ساعت 9 شب ،3- نظم در خواب، خوابیدن از ساعت 11 الی 6 – 7 صبح( خواب روز حداکثر یک ساعت) و 4- افزایش ارتباطات اجتماعی از طریق تماس با اقوام و دوستان وغیره. رعایت این موارد می تواند به افزایش خلق کمک کند. در ضمن از درمانجویان خواسته می شود که از امروز از روش ((کم آبی)) استفاده کنند. به این معنی که استفاده از آب در حداقل میزان ممکن باشد؛ شستن و شتشسوی خیلی سریع و در کوتاهترین زمان ممکن انجام شود. برای مثال طول مدت حمام کوتاه باشد. در ضمن بیماران باید سعی کنند، اگر افکار مزاحم می آیند تفسیر آنها را تغییر داده و به خودشان القا کنند که اینها فقط فکر است و واقعیت ندارند، پس ضرورتی ندارد که برای کنترل آنها، یا کنترل شرایط اقدام به انجام کاری کنند. تکلیف - تغییر تفسیر به هنگام بروز افکار مزاحم، تکانه ها و تصورات - تاکید بر استفاده از روش های مختلف به منظور تضعیف باورهای بینابینی - تاکید بر مواجهه با موقعیت های اجتنابی و وسواس ها و قطع تشریفات - استفاده از روش کم آبی در منزل و استفاده از حداقل میزان آّب در مواقع ضروری - تاکید بر استفاده از روش های مختلف به منظور بالا بردن خلق جلسه هشتم : نقش باورهای هسته ای در بروز وسواس هدف: آشنایی مراجعان با باور اصلی یا هسته ای در وسواس و روش های تغییر آن جهت درمان و آشنایی با یکی دیگر از روش های مواجهه و جلوگیری از پاسخ به منظور تغییر باورها دستور جلسه الف – مرور تکالف جلسه قبل و بررسی مشکلات مراجعان در اجرای برنامه کم آبی و بررسی میزان کاهش علائم وسواس فکری و عملی در مراجعان ب- بحث در خصوص باور هسته ای در وسواس تحت عنوان (( من آدم ناقصی هستم و اینکه ناقص هستم خیلی وحشتناک است)) ج – بحث استدلالی برای نشان دادن غلط بودن این باور و تاکید بر اینکه ضعیف شدن باورهای بینابینی و سایر روشهای مقابله با وسواس به ضعیف شدن باور هسته ای منجر خواهد شد. د – استفاده از روش آلودگی به وسیله خون به منظور انجام تمرین بیشتر برای مواجهه شرح جلسه نخست تکالف و میزان پیشرفت مراجعان و مشکلات انها بررسی می شود. سپس به بحث مربوط به این جلسه درمانی پرداخته می شود. مساله دیگر بحث در مورد باورهای هسته ای است. باورهای هسته ای شامل عقاید مهم در مورد خود، مردم و دنیاست. این باورها می توانند مثبت یا منفی باشند. برای مثال من آدم بدی هستم یا من ادم خوبی هستم. دنیا جای خطرناکی است. میزان انعطاف در باورهای هسته ای مثبت بیشتر ازباورهای هسته ای منفی است و باورهای هسته ای منفی اغلب مطلق، کلی و همه گیرند. و فرد فکر می کند که در همه موقعیتها و شرایط درست به نظر می رسند. باور هسته ای نقطه ضعف اصلی است و در افراد وسواسی این باور هسته ای وجود دارد که (( من آدم ناقصی هستم و اینکه ناقص هستم خیلی وحشتناک است)) و هیچکس حتی خودم هم نباید متوجه این احساس نقص شود. از این رو بیماران سعی می کنند با کمال گرایی و رفتارهای دیگری این احساس نقص خود را بپوشانند. به همین خاطر این بیماران در حضور دیگران مشکل دارند، زیرا می ترسند کاری کنند که دیگران متوجه نقص آنها بشوند.این باور هسته ای حاصل عوامل جسمانی و محیط اولیه زندگی فرد است. به منظور اصلاح این باور هسته ای، می توان از روشهای مختلفی استفاده کرد. از جمله از طریق گردآوری مدارکی بر خلاف باور هسته ای منفی و بر علیه باور جدید. بله........ اما........ . از روش پیوستار هم می توان استفاده کرد. پیوستار برای مشخص کردن میزان نقص از صفر تا صد مدرج می شود. با بررسی اینکه ما در کجای این پیوستار قرار داریم، خواهیم دید که در نقطه صد نیستیم. علاوه بر این نکته اساسی تر آنکه مواجهه با اجتنابها ، قطع تشریفات و ضعیف شدن باورهای بینابینی، همه به ضعیف شدن باور هسته ای کمکمی کند. در این جلسه از روش مواجهه با آلودگی از طریق مواجهه بیماران با خون نیز استفاده می کنیم. استفاده از این روشهای رفتاری منجر به بی اعتبار شدن باورهای بینابینی و هسته ای و در نهایت کنترل وسواس می شود. در انتهای جلسه باز تاکید بر انجام تکالیف از جمله تداوم استفاده از روش کم آبی در دستور کار است. تکلیف : - انجام مواجهه از طرق حفظ اثرات حاصل از آلودگی به وسیله خون با شستن سریع و بدون دقت آن در منزل و تداوم استفاده از روش کم آبی - تضعیف باورهای بینابینی غالب و باور هسته ای با استفاده از روش های مطرح شده جلسه نهم : رفتارهای وسواسی و درمان شناختی – رفتاری آنها دستور جلسه الف – مرور تکالیف جلسه قبل و میزان موفقیت مراجعان در انجام تکالیف ب – مرور مباحث و روشهای مطرح شده در جلسات آموزشی و تاکید بر نقاط کلیدی مباحث مثل باور هسته ای، باورهای بینابینی، تفسیر و خلق ج – بحث بیشتر در خصوص رفتارهای وسواسی شامل کنترل، تکرار، اجتناب و تشریفات و ضرورت استفاده از تمامی فرصت ها برای انجام مواجهه بیشتر د – بحث در خصوص ضرورت تداوم برنامه کم آبی تا درمان کامل افکار و رفتارهای وسواسی شرح جلسه در ابتدا باز مروری بر تکالف مراجعان و میزان پیشرفت آنها در کنترل وسواس هایشان می شود. سپس ضمن مرور مباحث مطرح شده تاکنون، به بحث در مورد رفتارهای وسواسی می رسیم. گفته شد که تفسیر منجر به بروز هیجانات خاصی مانند احساس گناه، اضطراب و افسردگی می شود. پس فرد به منظور کنترل این احساسها اقدام به انجام رفتارهای وسواسی نظیر کنترل (خود یا دیگران )، تکرار، اجتناب از موقعیتهای وسواسی و تشریفات وسواسی می کند. در تشریفات وسواسی برای مثال فرد مقید است که کارها را طبق نظم خاصی انجام دهد. انواعی از علائم و رفتارهای وسواسی در این رابطه قابل مشاهده است. به این ترتیب در پدیدآیی وسواس، عوامل زیستی و تجربیات زندگی منجر به شکل گیری باورهای هسته ای و سپس باورهای بینابینی می شود و در نهایت نحوه خاص تفسیر افکار مزاحم منجر به بروز هیجانهای خاص شده و رفتارهای وسواسی به منظور کنترل این هیجانها انجام می شود. در کنار این روند، اثر خلق و افسر دگی را داریم که بر وسواس و تشدید آن موثر است. به این ترتیب به منظور کنترل وسواس آن چنان که در نمودار مشاهده می کنیم، تفسیر و تغییر آن نقش اصلی را دارد. در ضمن تغییر باورها از انجایی که نقش بنیادی دارد، ضروری است. به منظور ایجاد این تغییرات، انجام مواجهه با موقعیتهای برانگیزاننده وسواس و در عین حال انجام رفتارهای وسواسی می تواند در سنجش اعتبار باورهای وسواسی و مشخص شدن بی اعتباری آنها نقش مهمی را ایفا کند. ضمن تاکیدی که بر استفاده از روشهای توصیه شده تاکنون می شود، تداوم استفاده از روش کم آبی نیز توصیه می گردد. تکلیف : - مواجهه با موقعیتهای اجتنابی و افکار وسواسی و قطع تشریفات - تضعیف باورهای بینابینی غالب و باور هسته ای با استفاده از روشهای مطرح شده - تغییر تفسیر به منظور تضعیف باورهای بینابینی و باور هسته ای و رفتارهای وسواسی - تداوم استفاده از روش کم آبی به منظور فراهم نمودن امکان مواجهه بیشتر با وسواسها به منظور تضعیف باورها جلسه دهم : پیشگیری از برگشت اختلال هدف : آشنایی با روشهای پیشگیری از برگشت اختلال و ارزیابی مراجعان در پایان جلسه درمانی دستور جلسه الف – مرور تکالیف جلسه قبل و بررسی موفقیت یا عدم موفقیت مراجعان در انجام تکالیف ب – ذکر نکات لازم برای استفاده درمانجویان پس از پایان جلسات درمانی و رعایت نکات لازم به منظور پیشگیری از برگشت مشکل، شامل : - تشکیل جلسات خوددرمانی توسط مراجع و رعایت نکات لازم - توجه به خلق و جلوگیری از کاهش خلق به منظور پیشگیری از برگشت مشکل - ضرورت توجه به استرسها و مدیریت صحیح آنها به منظور کاهش احتمال برگشت مشکل - توجه به درمان خرده وسواس ها به عنوان عوامل نگهدارنده وسواس و کاهنده هیجان زندگی - ضرورت لیست کردن وسواس ها و اجبارها و سعی در استفاده حداکثری از موقعیت های مختلف به منظور انجام مواجهه برای کاهش وسواس و پیشگیری از عود - مرور نکات درمانی و روش های اموزش داده شده جهت تضعیف باورهای بینابینی، باور هسته ای و سایر توصیه های درمانی - سعی بر شرکت در جلسات تقویتی به منظور دستیابی به انگیزه بیشتر برای تداوم برنامه های درمانی - توجه به تفسیر و تغییر آن در راستای اهداف درمانی - توجه به این که بهبودی در وسواس نوسانی است و به محض مشاهده برگشت علائم، سعی در انجام مواجهه به منظور کاهش اثرات حاصل از آن داشته باشند - ارزیابی مجدد درمانجویان با استفاده از پرسشنامه یل براون، شیهان و عملکرد تحصیلی شرح جلسه در ابتدا بررسی کلی در مورد میزان پیشرفت مراجعان در طی جلسه های درمانی در رابطه با کنترل افکار و رفتارهای وسواسی صورت گرفته و از درمانجویان خواسته می شود پرسشهای خود را در ارتباط با مباحث صورت گرفته و روشهایی که تاکنون مطرح شده را بیان کنند. در جلسه پایانی نکاتی در خصوص نحوه مدیریت درمان پس از قطع جلسه های درمانی ذکر می شود. توصیه می شود درمانجویان پس از قطع جلسه های درمانی علاوه بر اینکه هر از چند گاهی در جلسه های تقویتی با حضور درمانگر شرکت می کنند، هر هفته خودشان جلسات درمانی داشته و مطابق همان روندی که در جلسه های درمانی داشته اند، مطابق دستور جلسه ها به بررسی عملکرد خود پرداخته، مباحث را مرور کرده و برای هفته بعد خود تکالیفی را مشخص و پیشرفت خود را به دقت پیگیری نمایند.. سعی کنند روی خلق خود کنترل داشته و از روشهای ذکر شده برای کنترل آن استفاده کنند.همچنین از درمانجویان درخواست می شود که استرس ها را پیش از ان که بتوانند بر هیجانها و خلق آنها اثر بگذارند، مدیریت کرده و اثرات حاصل از ان را کنترل کنند. علاوه بر وسواسهای اصلی، در زندگی افراد وسواسی خرده وسواسهای زیادی نیز وجود دارد که ضروری است آنها نیز کنترل شوند، علاوه بر اینکه این خرده وسواس ها نگهدارنده و تداوم بخش وسواس ها هستند، از هیجان زندگی کاسته و در نتیجه بر خلق فرد نیز موثر خواهد بود. همچنین به منظور کنترل بیشتر بر وسواس ها، لیست وسواس ها را تهیه کرده و به طور دقیق تر بر حذف آن ها تمرکز کنند. برای درمان بر تغییر بدون تفسیر و باورهای وسواسی تمرکز کرده و در ضمن توجه داشته باشند که درمان وسواس به صورت خطی پیشرفت نمی کند و گاهی برگشت هایی دیده می شود. مهم است بدانیم که این برگشت ها ، اگر همچنان روشهای درمانی را پیگیری کنیم موقتی و گذرا خواهد بود. در پایان مجددا ارزیابی درمانجویان به منظور بررسی و سنجش میزان پیشرفت درمانی انجام می شود. تکلیف : - تداوم تکلیف کم ابی تا زمان دستیابی به درمان کامل وسواس - مواجهه با موقعیت های اجتنابی و افکار وسواسی و قطع تشریفات - تضعیف باورهای بینابینی غالب و باور هسته ای با استفاده از روشهای مطرح شده - تغییر تفسیر به منظور تضعیف باورهای بینابینی و باور هسته ای و رفتارهای وسواسی - توجه به جلسه های خوددرمانی، لیست کردن وسواسها و اجبارها، افزایش خلق، کاهش و مدیریت استرس - درمان خرده وسواسها، جلسه های تقویتی و تماس با درمانگردر فاصله جلسه های تقویتی در صورت ضرورت